三、流行病学
从1982年到2002年的30年中,美国报告STEC O157:H7感染性腹泻暴发350起以上,病例8 598例,波及49个州。1996年日本出现暴发,9 000多名儿童感染,死亡9例。1999～2000年,我国苏鲁豫皖交界部分地区发生了STEC O157:H7感染性腹泻暴发,诊断275例,死亡241例,推测实际感染人数超过20 000例,可能是迄今为止世界上流行规模最大的一次。2011年5～7月,德国发生了STEC O104:H4血清型的感染暴发疫情,波及瑞典、丹麦、法国、西班牙、美国、加拿大等欧洲、北美15个国家,报告病例4 075例,死亡50例。最近一次暴发是出现在2016年7～8月英国,据调查是由于被污染的蔬菜沙拉引起的噬菌体34型(phage type 34)STEC O157:H7流行,161人发病,2人死亡。
(一)传染源
STEC是一种人兽共患病原菌,具有广泛的动物宿主,病人和带菌动物都是该菌的重要传染源。现症感染病人是最主要人类传染源,接触现症病人的粪便都可导致感染。目前对恢复期、慢性带菌情况研究甚少。健康携带者引起的传播已被证实,1996年在澳大利亚昆士兰州发生一起STEC O157:H7暴发,调查表明是一名带菌的厨师作为传染源引起的。
目前,已经在牛、猪、羊、马、狗、鸡、兔、鹅、鸥、鸽、苍蝇、鱼及鹿等粪便标本中分离到病原菌。常见牛、羊、猪、鸡等家畜家禽,苍蝇、蟑螂、蜣螂等昆虫都是STEC重要的传染源。动物传染源排菌时间很长,往往长期带菌或终生排菌。带菌家畜、家禽和其他动物往往是动物来源食品的污染根源。另外,带菌动物在其自然界活动范围可通过排泄物污染当地的食物、草地、水源和其他水体及场所,往往造成交叉污染和感染,危害更大。
(二)传播途径
STEC感染的传播途径主要是粪—口途径,以食源性传播为主,水源性传播和接触传播也是重要的传播途径。STEC O157:H7与苍蝇、蟑螂等媒介昆虫并无生物学上的依存关系,仅起到机械传播作用。1999～2000年我国发生暴发流行的地区,检测的苍蝇标本中,STEC O157:H7大肠埃希菌的带菌阳性率达10%左右(0.62%～17.98%),但未能证实其生物学传播作用。该菌也可在人与人之间直接传播。此外,水源性传播也可能导致STEC的发生,有两种传播方式:一种是饮用水被污染;另一种是与疫水接触。STEC传播途径是复杂多样的,有些暴发和流行可以多途径并存。
STEC O157:H7感染以食源性传播为主。食品的污染可发生于生产、加工、包装、运输和储存等各个环节。已报告的相关食品有汉堡包、烤牛肉、生奶、鲜榨苹果汁、酸奶酪、干酪、发酵香肠、煮玉米、蛋黄酱、莴苣、萝卜苗等。国内暴发地区调查中,检出STEC O157:H7的食品有生羊肉、生猪肉、熟羊肚、熟羊肝、猪头肉、咸菜等。牲畜、家禽等动物来源的食物如牛肉、鸡肉、牛奶、奶制品等是经食物传播的主要媒介。水果和蔬菜也能够作为媒介,2011年德国STEC O104:H4暴发,美国、英国等近年几起较大规模的STEC O157:H7暴发都是由菠菜、莴苣、黄瓜、豆芽、苜蓿等被STEC污染的蔬菜引起的疫情。根据WHO不完全统计,2000～2010年,由于豆芽或其他种子芽菜导致的大肠埃希菌或沙门菌食源性疾病暴发就有28起之多。1996年日本STEC O157:H7暴发就是由于在食用了芽菜之后发生的。2011年德国STEC O104:H4暴发来自于被污染的豆芽,主要与豆芽的生长条件有关。
(三)易感人群(https://www.daowen.com)
人类对STEC O157:H7普遍易感,感染后可获得一定程度的特异性免疫力,特别是一次大的STEC暴发流行后,有相当数量易感者由于感染而获得免疫力。然而,免疫力并不持久,因此可出现重复感染。其他致病性大肠埃希菌感染并不能对STEC感染形成保护力。人群中儿童和老年人最易感染发病且症状较为严重,容易并发溶血性尿毒综合征和血栓形成性血小板减少性紫癜。2011年德国STEC O104:H4暴发疫情却与众不同,出现了大量成人病例,在疫情早期报告的病例中86%都是18岁以上成人病例。
(四)流行特征
1.时间分布 STEC O157:H7感染全年都可发病,夏秋两季是高发季节。美国和日本的一些调查资料,12月和1月病例也明显增多,可能与圣诞节消费肉类食品较多有关。
2.地区分布 报告发生STEC感染的国家主要有美国、加拿大、日本、英国、意大利、爱尔兰、比利时、德国、瑞典、丹麦、原捷克斯洛伐克、澳大利亚、阿根廷、南非、以色列等。我国自1986年首次报告,已先后有江苏、山东、河南、安徽、北京等十几个省市发现了STEC O157:H7大肠埃希菌感染的散发病例,1999年4～9月,江苏、安徽两省毗邻地区发生了规模较大的一次暴发疫情,急性肾衰竭病195人、死亡177人,流行时间7个月,发病原因复杂。2000年3～8月,江苏、安徽两省又卷土重来,并扩散到其他县市和接壤省。美国北方比南方普遍,加拿大西部比东部病例更多;我国主要发生在经济不发达的农村地区。
3.人群分布 STEC O157:H7可感染任何年龄人群,但儿童和老人发病率高且症状往往较重,严重的暴发流行往往更容易发生在幼儿园、学校、监狱和敬老院甚至医院等公共场所。
4.影响因素 社会因素对STEC O157:H7感染流行的影响更为重要。社会因素包括人们生活条件、居住环境、医疗卫生状况、文化水平、饮食卫生习惯、风俗习惯等。西方国家的流行和散发病例主要与这些国家的饮食习惯、食品加工供应系统等密切相关。国内监测与流行病学调查资料显示,危险因素主要与不良个人卫生、家庭生活习惯有关。
德国STEC 104:H4暴发疫情在2011年5月最初出现在德国北部,随后迅速波及全国,并传播到瑞典、法国,继而扩散到丹麦、瑞士、英国、荷兰等13个欧洲国家,通过飞机等现代交通工具,甚至最终在大西洋对岸的美国、加拿大也出现3例输入性病例,使得此次暴发从德国最终播散了15个国家。