●曼氏血吸虫病●
一、概述
曼氏血吸虫病是由曼氏血吸虫寄生于肠系膜小静脉、痔静脉丛,偶可在肠系膜上静脉及肝内门静脉血管内所引起的疾病;主要病变在结肠与肝脏产生虫卵肉芽肿与纤维化,其症状与日本血吸虫病相似但较轻。
曼氏血吸虫于1902年由Manson发现,1907年Sambon将其定名为曼氏血吸虫(Schistosoma mansoni)。该病主要流行于非洲中部、东地中海及南美洲,历史上因贩卖奴隶,该病向西半球蔓延。近年来,随着巴西科学家破译曼氏血吸虫基因组、已绘制出了其中92%的活跃基因图谱,并对血吸虫6个生命阶段表达的活跃基因进行了分析,这些研究为生物学和医学界认识曼氏血吸虫生物学特征、开发抗血吸虫药物以及研制血吸虫疫苗奠定了基础。
二、病原学
(一)形态特征
1.成虫 雌雄异体,有口腹吸盘,生活状态常呈合抱状。雄虫大小(6～14)mm×1.1 mm,雌虫为(7～17)mm×0.25 mm。体表有明显结节,其上有束状细毛。雌虫子宫内含卵单个产生,日产卵300个左右,仅为日本血吸虫的1/10。
2.虫卵 长椭圆形,棕黄色。大小(112～175)μm×(45～68)μm,无卵盖,具有一个明显的侧棘(长约20μm)。卵内含发育成熟的胚或毛蚴(图4-3-1)。
图4-3-1 曼氏血吸虫成虫和虫卵
(引自:https://en.wikipedia.org/wiki/)
(二)生活史
成虫寄生于人或其他灵长类动物的肠系膜静脉、痔静脉丛,偶可在肠系膜上静脉及肝内门静脉血管内。雌虫于静脉末梢内产卵,部分虫卵沉积于结肠肠壁小血管中,另一部分有虫卵随血流沉积于肝脏。虫卵发育成熟后,肠黏膜内的虫卵脱落入肠腔,随粪便排出体外。含虫卵的粪便进入水体,在适宜条件下卵内毛蚴孵出。毛蚴在水中遇到适宜的中间宿主扁卷螺科的双脐螺(Biomphalaria),侵入螺体并逐渐发育,形成母胞蚴,其体内的胚细胞可产生许多子胞蚴。子胞蚴逸出,进入螺肝、性腺内,分批形成许多尾蚴。尾蚴成熟后离开螺体,常常分布在水的表层,人或动物与含有尾蚴的水接触后,尾蚴经皮肤而感染。尾蚴侵入皮肤,脱去尾部,发育为童虫。童虫穿入小静脉或淋巴管,随血流或淋巴液带到右心、肺,穿过肺泡小血管到左心并运送到全身。大部分童虫进入小静脉,随血流入肝内门脉系统分支,童虫滞留于此,并继续发育。当性器官初步分化时,遇到异性童虫即开始合抱,移行到门脉-肠系膜静脉寄居,逐渐发育成熟交配、产卵(图4-3-2,图4-3-3)。
图4-3-2 曼氏血吸虫生活史
(引自:http://www.cdc.gov/parasites)
图4-3-3 曼氏血吸虫中间宿主双脐螺
(引自:Wallace P,Geoffrey P.Atlas of tropical medicine and parasitology,6th edition.London,Elsevier Mosby,2011.)
三、流行病学
曼氏血吸虫病为人兽共患病,广泛流行于非洲(尼罗河三角洲,包括埃及、苏丹、埃塞俄比亚、坦桑尼亚、肯尼亚、莫桑比克、赞比亚、津巴布韦、刚果等国)、南美洲(巴西、多米尼加、圭亚那、加勒比海等国)、亚洲地区的阿拉伯半岛,共计54个国家。在非洲和西亚,有35个国家同时有曼氏血吸虫和埃及血吸虫的分布。据统计全球有2亿人被感染,7.79亿人受到威胁,约4%的未治愈的曼氏血吸虫病病人会发展成肝脾型病人。
(一)传染源
主要为病人、猴、狒狒。
(二)传播途径及传播媒介
中间宿主为双脐螺(Biomphalaria),双脐螺无厣,水生性。主要种类有光滑双脐螺(Biomphalaria glabrata)、亚氏双脐螺(B.alexandrina)、浦氏双脐螺(B.pfeifferi)和藁杆双脐螺(B.straminea)等。其中,藁杆双脐螺主要分布于加勒比海的圣卢西和巴西的东北部地区,生活在热带地区的淡水水域内,对曼氏血吸虫有较高的易感性,且在巴西东北部地区正逐渐取代光滑双脐螺、成为当地传播曼氏血吸虫中间宿主的优势种群。我国原无藁杆双脐螺孳生,20世纪70年代在香港地区首次发现该螺;1981年在深圳市罗湖地区、东莞市石马河、龙岗河下游的惠州市惠阳区淡水河采集到了该螺,并有扩散的趋势,如不及时采取有效防控措施防止该螺的扩散,有可能成为曼氏血吸虫病传播的潜在威胁。
(三)易感人群
少年儿童和非流行区的流动人员易感,可引起急性血吸虫病。流行区居民因反复感染有部分免疫力。
(四)流行特点
(1)感染者多见儿童、青少年。如巴西,10～14岁年龄组感染率高;在冈比亚以2～9岁儿童组感染率高。
(2)在非洲,不同地域感染率相差明显。如在非洲莫桑比克学龄儿童感染率最高,其他还包括苏丹、索马里、南非等国。低感染区域包括有布隆迪、卢旺达、埃塞俄比亚及赤道几内亚等。
(3)流行区不同人群感染率也不完全一致。如学龄儿童感染率最高,其次为与疫水接触频繁的渔民、农民、水利工作者及家畜饲养的妇女等。
四、临床表现
曼氏血吸虫病的致病机制与日本血吸虫基本相似,其虫卵肉芽肿的形成机制为细胞介导的免疫反应。曼氏血吸虫因其产卵少,虫卵肉芽肿较日本血吸虫为少,体积亦小,虫卵周围炎症反应和液化坏死程度与范围均较日本血吸虫轻,病理改变与日本血吸虫病相似但较轻。虫卵不断经门静脉进入肝脏可引起肝内门脉周围纤维化(干线型纤维化)、门脉阻塞与门脉高压、导致门-腔侧支循环形成,尤以食管下端和胃底静脉曲张为多见。本病中枢神经系统损害很少见,但虫卵肉芽肿压迫脊髓较多,日本血吸虫病则较少发生。
尾蚴性皮炎少见。在流行区以轻症和无症状者占多数。(https://www.daowen.com)
(一)潜伏期
病人通常于感染后3～7周出现症状。
(二)急性血吸虫病
多见于初次感染者。病人常见畏寒、发热、出汗、腹痛、腹泻、咳嗽、肝肿大压痛、脾肿大(约10%)、血中嗜酸性粒细胞增多等。病程较急性日本血吸虫病短,病情亦较轻。
(三)慢性与晚期血吸虫病
晚期血吸虫病较日本血吸虫病症状轻,早期肝功能检查大多正常。可有肝功能失代偿,病人有腹痛、腹泻、肝脾肿大,出现腹水与浮肿,血清白蛋白下降、球蛋白升高、白/球蛋白比例倒置。黄疸、肝掌、蜘蛛痣等均较门脉性肝硬化少见。少数重症晚期肝门静脉周围纤维化引起门脉高压时,可出现巨脾、食管下端静脉曲张破裂出血等。
(四)主要并发症
本病脊髓病变较日本血吸虫病多见,可出现横截性脊髓炎,脑型血吸虫病少见。晚期病变病人还可有腹水型、巨脾型、肠息肉型和侏儒型。
五、诊断与鉴别诊断
(一)流行病学史
来自疫区、有疫水接触史有参考价值。
(二)典型临床表现
如急性期表现为肝脾肿大、发热、黏液血便和嗜酸粒细胞增高等。
(三)实验室检查
1.病原学检查 本病确诊有赖于从粪便或直肠黏膜活检找到虫卵,如粪便直接涂片、改良加藤厚涂片法、肠黏膜压片查虫卵,沉淀孵化可检出毛蚴。
2.血清学检测 常用方法有间接血凝法(IHA)和酶联免疫吸附法(ELISA)等检测血中抗体,有较好灵敏度与特异性。
3.其他检查方法 影像学检查;核酸检测并不常用。
(四)鉴别诊断
需与日本血吸虫病鉴别诊断。
六、治疗
首选化疗药物吡喹酮,是WHO推荐的用于治疗所有类型血吸虫感染的药物。该药低毒、疗效高、价格低廉。以吡喹酮保护性化疗既是消灭传染源的主要措施,又是控制临床发病、限制感染者发展为更为严重的慢性或晚期病变抢救劳动能力的重要手段。吡喹酮具体用法可参照日本血吸虫病的治疗。
七、预防控制措施
(一)疫情报告和监测预警
随着近年来我国赴境外务工或旅游人员不断增加,仅在非洲地区的劳务人员已超过100万人。由此可以断定每年在这些境外回归人员中的血吸虫实际感染者数量不可低估。全国传染病疫情监测信息系统报告的我国境外输入性血吸虫病病例显示1979～2013年间我国共报告境外输入性血吸虫病365例,病例为外籍者42例(11.51%)、中国籍者323例(88.49%)。其中21.98%(71/323)为曼氏血吸虫病、73.99%(239/323)为埃及血吸虫病。感染地涉及非洲15个国家和地区,74.92%病人有在当地从事工程建设、地质勘探等野外工作史。
(二)传染源控制
1.灭螺 灭螺是控制曼氏血吸虫病流行的措施之一。具体参照血吸虫中间宿主钉螺的灭螺方法。
2.健康教育 提高疫区人们自我保护意识。
3.安全用水 改良疫区水利基础设施。
4.个人防护 避免接触疫水感染尾蚴。
5.保护性化疗 服用吡喹酮。
(三)疫苗及预防药物
当前,抗血吸虫疫苗研制工作正处于瓶颈阶段,已知候选抗原分子诱导的保护力很少超过40%,减虫率更低。由于对血吸虫免疫逃避机制尚不完全清楚,单一分子疫苗保护效果低下,抗血吸虫疫苗免疫机制有待于深入研究。最近有报道针对曼氏血吸虫的Sm14蛋白进行了临床试验,疫苗效果正在验证和评价之中。吡喹酮可治疗曼氏血吸虫病,也可预防该病。据2014年数据显示全球约6 100万人接受了预防血吸虫病化疗,仅仅相当于20.8%的全球覆盖率。此外,青蒿琥酯可以杀灭曼氏血吸虫童虫,影响雌虫发育产卵,可有效预防曼氏血吸虫病。