●非洲锥虫病●
一、概述
非洲锥虫病又称睡眠病(sleeping disease),是由布氏锥虫引起的一种热带寄生虫病。本病主要流行于非洲中部(南纬20°与北纬20°之间)、撒哈拉沙漠以南的36个国家。近年来,由于国家交往、执行维和任务、援非及劳务输出等活动增多,由此,我国输入性非洲锥虫病风险逐渐增大。
二、病原学
(一)分类分型
非洲锥虫病的病原体有两种:布氏罗德西亚锥虫(Trypanosoma.brucei rhodesiense)和布氏冈比亚锥虫(T.brucei gambiese)。布氏罗德西亚锥虫引起急性感染,分布于非洲东部;布氏冈比亚锥虫引起慢性感染,分布于非洲西部和中部。
(二)形态特征
布氏罗德西亚锥虫和布氏冈比亚锥虫在人体内寄生,以锥鞭毛体(trypomastigote)的形式在血液、淋巴液和脑脊液中寄生,具多形性的特点,可分为细长型、粗短型和中间型(图4-4-6)。细长型长20～40μm,游离鞭毛可长达6μm,动基体位于虫体近末端,腊肠形;粗短型长15～25μm,宽3.5μm,游离鞭毛不足1μm或不游离,动基体位于虫体后端。
图4-4-6 布氏锥虫形态
(引自:http://www.fao.org/docrep/006/X0413E/X0413E06.gif)
吉姆萨染色或瑞氏染色后,虫体胞质呈淡蓝色,核居中,呈红色或红紫色。动基体为深红色。波动膜为淡蓝色。细胞内有深蓝色的异染质颗粒。鞭毛起自动基体,伸出虫体后,与虫体表膜相连。当鞭毛运动时,表膜伸展,即成波动膜。布氏冈比亚锥虫与罗德西亚锥虫两种锥虫在媒介采采蝇体内以上鞭毛体(epimastigotes)的形式存在(无动基体和波动膜),也具有多形性,大小为(10～35)μm×(1～3)μm不等。
(三)生活史
生活史可包括舌蝇体内阶段和人体内阶段(图4-4-7)。
图4-4-7 布氏锥虫生活史
(引自:https://voer.edu.vn/file/55243)
1.舌蝇体内阶段 舌蝇叮咬感染的人或脊椎动物宿主,血液中的锥鞭毛体随血液进入舌蝇体内,在中肠中,细长型锥鞭毛体死亡,粗短型锥鞭毛体转变为前循环期。前循环期虫体穿过围食膜进入胃部,最终移行至唾液腺。在唾液腺中,首先发育为上鞭毛体,经分裂增殖形成循环后期锥鞭毛体。成熟的循环后期锥鞭毛体从唾液腺细胞游离,成为具有感染性的虫体。
2.人体内阶段 感染性的循环后期锥鞭毛体通过舌蝇吸血感染,在体内转变为细长型锥鞭毛体,并开始增殖。部分细长型锥鞭毛体可转变为粗短型锥鞭毛体。粗短型锥鞭毛体在人体内不进行分裂增殖。
三、流行病学
布氏冈比亚锥虫病分布于非洲中部和西部,南起安哥拉和扎伊尔,北至苏丹和塞内加尔。布氏罗德西亚锥虫病分布于非洲东部,南至博茨瓦纳,北到埃塞尔比亚。据WHO 2015年报告,全球共有2 804例新增病例。其中,2 733例由布氏冈比亚锥虫引起,71例为布氏罗德西亚锥虫。与1999年的病例数相比,这两种锥虫病的发病率都呈现出显著的下降趋势,布氏冈比亚锥虫发病率下降了90%,布氏罗德西亚锥虫发病率下降了89%。刚果民主共和国仍然是流行最为严重的国家,86%的病例都来源于此;其他发病较多的国家和地区是中非共和国(5%)和乍得(2%)。
(一)传染源
布氏冈比亚锥虫病的传染源主要为人,包括病人和可能的隐性感染者;布氏罗德西亚锥虫病的传染源主要是家畜和野生动物,如羚羊、山羊、猴等。
(二)传播途径
非洲锥虫病通过舌蝇(采采蝇)传播,其他罕见的可能的传播途径还包括性传播、器官移植、输血和实验室意外。布氏冈比亚锥虫和布氏罗德西亚锥虫的主要传播媒介分别为须舌蝇(Glossina palpalis)和刺舌蝇(Glossina morsitans)(图4-4-8)。舌蝇叮咬病人时,锥虫即随血到达蝇胃中,并在该处繁殖发育,然后移行到唾液腺发育为感染性锥虫,通过叮咬正常人传播本病。当暴发流行时,布氏冈比亚锥虫或布氏罗德西亚锥虫可通过舌蝇或其他吸血蝇污染的口器直接从人传播给人,而不需要在蝇体内发育。也有实验室工作人员通过污染针头划伤感染布氏冈比亚锥虫的报告。
图4-4-8 非洲锥虫病的传播媒介——须舌蝇(左)和刺舌蝇(右)
(引自:http://www.raywilsonbirdphotography.co.uk/Galleries/Invertebrates/000_invert_images/vector_images/2009-09-01-JS8Q3328.jpg;http://www.raywilsonbirdphotography.co.uk/new_images/2014/2014_July_25_Tsetse/2014-07-25_MG_6068_LSTM.jpg)
舌蝇以人类、家畜及野生动物的血为食,分布广泛,多栖息在人类聚居地和撒哈拉以南某些地区的农业地带。我国暂未发现舌蝇分布,应无非洲锥虫病本地传播的风险,主要防治措施及时发现和诊治病例,防止延误病情。
(三)易感人群
人群普遍易感。发病率在性别和年龄上无显著差异,也未观察到种族天然免疫存在。与舌蝇接触机会较多的人群发病率相对较高,如渔民、狩猎警察。
全球各大洲均已报道了非洲锥虫病输入性病例,其中大部分病例病原体为布氏罗德西亚锥虫,多为为在坦桑尼亚国家公园游玩后的游客,也有一些来自于肯尼亚、马拉维、乌干达、赞比亚和津巴布韦的游客。而输入性的布氏冈比亚锥虫病例罕见。
随着人员交往日益频繁,我国输入性非洲锥虫病的威胁在迅速增长,截至2017年已报道了3例输入性非洲锥虫病病例,有一例因病死亡。病人在加蓬务工,出现嗜睡症状,经依氟鸟苷酸治疗后好转。因此,应当继续加强非洲锥虫病的监测和预防控制。
四、临床表现
布氏冈比亚锥虫病和布氏罗德西亚锥虫病临床表现相似,但布氏冈比亚锥虫病常呈急性过程,致死前病程很少超过9个月,部分病人在未出现显著的中枢神经系统病变前就已死亡。
(一)潜伏期
布氏冈比亚锥虫病潜伏期为数月至数年,罗德西亚锥虫病潜伏期为数日至数周。
(二)初期(锥虫下疳期)(https://www.daowen.com)
感染性舌蝇叮咬的局部皮肤常出现炎症反应,也可于叮咬后数日局部出现暗红色结节,逐渐增大,中央有水疱形成,周围肿胀,不痛,质地较硬,称锥虫型下疳,历时2～3天消失。布氏罗德西亚锥虫病较见,白种人较黑种人更常见。
(三)血液期(锥虫血症期)
布氏冈比亚锥虫病的血液期持续半年至数年,布氏罗德西亚锥虫病的血液期一般不超过几个月。脾肿大和淋巴结肿大是本期的主要特征。
舌蝇叮咬后2周左右,在局部繁殖的锥虫大量进入血液循环和淋巴系统,出现发热、淋巴结肿大、剧烈头痛、关节痛等。发热不规则时,时起时伏,高热间歇期可达数月之久,心率异常增快。
淋巴结肿大主要见于颈后三角区,布氏冈比亚锥虫病病人的颈后三角部淋巴结肿大较为明显,形成布氏冈比亚锥虫病较为特征性的颈后三角淋巴结肿大(Winterbottom征)。淋巴结各自游离、不痛、无压痛、不化脓,早期柔软有弹性,以后变硬。肝脾肿大多见于布氏罗德西亚锥虫病;心脏增大、心包炎、心力衰竭等也常见于布氏罗德西亚锥虫病;常伴有贫血。
除剧烈头痛外,病人可出现神经痛、失眠、注意力不集中及乏力等。病人躯干和大腿可出现不规则卵圆或环形淡红色发痒皮疹。手、脚、眼周和各关节附近常有一过性肿痛。
(四)睡眠期(晚期)
此期以神经症状为主。病人表情淡漠(无欲貌)、愁眉苦脸、行动迟缓、言语迟钝、唇舌颤动、肌肉震颤、步态不稳、妄想、狂躁,以及其他脑膜脑炎或脑脊髓膜炎的表现,如癫痫样抽搐等。一般情况常很差,消瘦、衰弱、血压偏低、脉搏细弱、闭经、阳痿和流产常见,嗜睡,唤醒后很快再入睡,易继发肺部感染。病人血沉显著增快。白细胞总数正常,淋巴细胞相对增多。血浆白蛋白降低、球蛋白增高。脑脊液蛋白明显增加,细胞数可达1 000～2 000/μl,有时可见桑葚样细胞。
病人最终常因中枢神经系统受累、循环衰竭或并发症而死亡。
五、诊断和鉴别诊断
(一)诊断标准
1.流行病史 疫区居民或在疫区居留过的人员,有被舌蝇叮咬史。
2.表现 出现硬性下疳、反复发作的弛张高热、心率加速、颈后淋巴结肿大,剧烈头痛、嗜睡、昏迷表现。
3.实验室检测 ①免疫学检测:SD BIOLINE HAT试剂盒检测阳性;②病原学检测:血液、淋巴液或脑脊液中查见虫体。
(二)诊断原则
1.疑似病例 符合诊断标准中1和2为疑似病例。
2.临床诊断病例 疑似病例并符合诊断标准中3①者。
3.确诊病例 疑似病例并符合诊断标准中3②者。
(三)鉴别诊断
舌蝇叮咬所致的皮损应与其他昆虫叮咬、蜂窝织炎或焦痂作鉴别。淋巴血液期应与疟疾、伤寒、回归热、病毒性出血热、淋巴瘤等发热、淋巴结肿大相关疾病相鉴别。晚期应与脑性疟疾、病毒性脑炎、细菌性脑膜炎的急性期、结核性脑膜炎、神经梅毒和脑脊液中以单核细胞增加为主的各种脑膜炎或脑膜脑炎相鉴别。应注意本病偶有梅毒血清试验阳性者。
六、治疗
非洲锥虫病病人早期予以病原治疗可显著提高治愈率,降低死亡率,因此在明确诊断后应尽早进行病原学治疗。
脑脊液无锥虫虫体,且白细胞≤5/mm3,判定为病程的第一阶段,进行第一阶段治疗,治疗药物包括舒拉明钠(suramin sodium)或戊烷脒(pentamidine isethionate);脑脊液发现锥虫虫体,并且白细胞≥5/mm3,判定为病程的第二阶段,进行第二阶段的治疗,治疗药物为依氟鸟苷酸(eflornithine)或美拉胂醇(melarsoprol)。
七、预防控制措施
(一)国境检疫
对援非、赴非维和、务工和旅游人员进行包括非洲锥虫病等在内的热带病防治知识健康教育,提高公众自我防护意识,防止感染。接触舌蝇并被叮咬后出现锥虫下疳、发热、淋巴结肿大及嗜睡等疑似非洲锥虫病病人,应当及时向出入境检验检疫和疾病预防控制机构报告。在机场、港口等出入境关口查见非洲锥虫病疑似病人,应立即留观并向上级疾病预防控制机构报告。
(二)疫情报告和监测预警
各级医疗卫生机构发现输入性非洲锥虫病病例时,应当在24小时之内,尽快通过传染病报告信息管理系统进行网络直报上报时疾病名称选择“其他传染病”,并备注“非洲锥虫病”及病例国籍、来自疫区的国家名称。各级疾病预防控制机构应当在24小时内通过网络完成报道信息的审核,并在3日内完成流行病学调查。对报告的疑似病例在做出进一步诊断后,应当及时进行订正。相关信息报告要求和方式参照《传染病信息报告管理规范》执行。对确诊病例,还应当通过突发公共卫生事件信息系统进行报告。
(三)传染源控制
各级疾病预防控制机构要做好病例及同行人员的流行病学调查。完成调查后,各级疾病预防控制机构应当及时将流行病学个案调查表、调查报告等资料逐级上报上级疾病预防控制机构。同时,协调开展病人救治,密切关注救治进程,做好病人愈后随访工作。
各级疾病预防控制机构负责开展疑似病例的检测复核工作,采集标本时应当做好个人防护,标本应置于符合国际民航组织规定的A类包装运输材料之中进行运输。一旦发现临床诊断病例和确诊病例后,应当将病例转运至符合救治条件的医院进行治疗。
(四)媒介控制
我国暂无舌蝇分布,因此对于非洲锥虫病可不做特殊媒介消除处理,但对于机场、港口附近的由交通工具携带而来的可疑媒介,应进行有效监测。
(五)疫苗及预防药物
非洲锥虫病尚无有效的疫苗和预防药物。
(彭 恒 朱淮民)