●广州管圆线虫病●
一、概述
广州管圆线虫病是由广州管圆线虫引起的以嗜酸性粒细胞增多性脑膜脑炎等为主要特征的食源性寄生虫病。
广州管圆线虫系1933年陈心陶首次在广州黑家鼠及褐家鼠肺内发现,1944年台湾报告了首例人体感染病例。大陆首例病例是1984年在广东省徐闻县友好农场发现报告的。该病对人体的危害主要是幼虫侵入人体中枢神经系统等器官,引起的神经系统病变、组织损伤和炎症反应等。
二、病原学
(一)分类分型
广州管圆线虫[Angiostrongylus cantonensis(Chen,1935;Dougherty,1946)]隶属线虫纲(Nematoda)、尾感器亚纲(Phasmidea)、圆线虫目(Strongyloidea),后圆线虫科(Metastrongylidae),后圆线虫亚科(Metastrongylidae),管圆线虫属(Angiostrongylus)。
(二)形态特征(图4-1-1)
1.成虫 雌雄异体,呈细线状,雌虫长17～45 mm,宽0.3～0.66 mm,头端略圆,尾端斜椎形,无明显口囊,咽管较短0.244～0.559 mm,有生殖孔或肛门开口。活虫体呈半透明状,由于肠管内充满血液,与白色子宫相缠绕,使虫体呈现红白相间的螺旋形花纹。雄虫较小,白色,长11～26 mm,宽0.21～0.53 mm,咽管长0.241～0.35 mm,尾端略向腹面弯曲,有一略呈肾形的单叶交合伞,睾丸前端达虫体1/4处,贮精囊与输精管位于虫体1/5处。
图4-1-1 广州管圆线虫形态
A.成虫;B.虫卵;C.第一期幼虫;D.第三期幼虫;E.福寿螺肺内幼虫结节(引自:林金祥,等.食源性寄生虫病图释.北京:人民卫生出版社,2009.)
2.虫卵 椭圆形,一端尖细,另一端较钝圆,似“初生鸡蛋”,大小(64.2～82.1)μm×(33.8～48.3)μm,卵壳薄而透明,新鲜虫卵多为单细胞期,偶见双细胞期。取自鼠肺内的虫卵可见单细胞、四细胞、八细胞、桑葚期、蝌蚪期和幼虫期。
3.第一期幼虫 长0.25～0.29 mm,宽0.014～0.018 mm,咽管约为虫体的1/2,尾部稍尖,背部有一凹陷。此为与其他线虫鉴别的重要依据。
4.第二期幼虫 较第一期幼虫略为粗长,体表具有外鞘,体内有许多折光颗粒。
5.第三期幼虫 长0.462～0.525 mm,宽0.022～0.027 mm,咽管长0.175～0.225 mm,体表具有两层外鞘。头端稍圆,尾部顶端骤变细,似刀削去一块,排泄孔、肛孔及生殖原基清晰可见。
6.第四期幼虫 虫体长约为第三期幼虫的两倍,肠内充满折光颗粒。已显示性别,雌虫可见子宫,雄虫可见交合刺及交合刺囊。
7.第五期幼虫 虫体长、宽都较前期增大,雄虫已有一交合伞,交合刺及交合刺囊清楚可见,但刺上尚无或很少角质层沉着。雌虫阴门已形成。
(三)生活史
广州管圆线虫生活史需经两个宿主,中间宿主为螺类、蛞蝓等软体动物,终宿主为鼠类,人是非正常宿主。因此,虫体在人体内只能滞育在第四期幼虫或第五期成虫(性未成熟)阶段。
成虫寄生于鼠肺动脉或右心室中,一条雌虫每天产卵15 000个,产出虫卵随血流到肺动脉毛细血管发育,孵出第一期幼虫,幼虫穿过肺动脉毛细血管进入肺泡,在呼吸道沿气管上行至咽喉部,随吞咽进入消化道后,随粪便排出体外。当中间宿主如福寿螺、褐云玛瑙螺、蛞蝓等软体动物食入或接触含有第一期幼虫的粪便时,第一期幼虫即可侵入宿主,在其组织内约经1周蜕皮,发育为第二期幼虫,2周后再次蜕皮,发育为第三期幼虫即(感染期幼虫)。含有第三期幼虫的软体动物如被鼠类食入后,幼虫即在鼠体内经消化道进入血液循环到肝、心和中枢神经系统,在脑组织内进行第3次蜕皮,发育成第四期幼虫,移行进入蛛网膜下腔再次脱皮成为第五期幼虫(童虫),童虫经静脉回流到肺动脉定居,发育为成虫(图4-1-2)。人是非正常宿主,因此虫体在人体内只能滞育在第四期幼虫或早期成虫(性未成熟)阶段。
图4-1-2 广州管圆线虫生活史简图
(引自:林金祥,等.食源性寄生虫病图释.北京:人民卫生出版社,2009.)
(四)理化特征及抵抗力
广州管圆线虫幼虫对外界抵抗力强,排出体外的第一期幼虫在潮湿或有水的环境中可存活3周,至少2周后仍具有感染中间宿主的能力;在水温10℃时,对福寿螺的感染率仍可达到20%;将分离出的第三期幼虫置生理盐水,4℃保藏10天,仍具有活力;即使冬季在福寿螺休眠期,其螺体内的幼虫仍具有感染性。广州管圆线虫幼虫对10%氯化钠、50%醋酸和次氯酸钠(含0.024有效氯)有一定耐受,浸泡4小时,仍然运动活跃。但对热敏感,福寿螺体内的幼虫在80℃、90℃水中作用90秒,100℃水中作用45秒,死亡率可达100%。在高温下福寿螺体内的第三期幼虫的死亡率,更具有时间的依赖性,因此对体积较大的螺应适当延长加热时间,方可杀死螺壳保护下的全部幼虫。
三、流行病学
(一)传染源
带虫鼠类是广州管圆线虫病的主要传染源(图4-1-3)。国内外报告自然界感染本虫的鼠类有29种。我国报道14种,主要为褐家鼠、黑家鼠、黄胸鼠、黄毛鼠、社鼠、大足鼠、板齿鼠、臭鼩鼱、小家鼠等,以家鼠类尤其是褐家鼠感染最为普遍。
图4-1-3 广州管圆线虫病传染源
(引自:林金祥,等.食源性寄生虫病图释.北京:人民卫生出版社,2009.)
(二)传播途径
1.中间宿主 广州管圆线虫中间宿主为软体动物类,其种类繁多,国内已发现可作为广州管圆线虫中间宿主的软体动物有数十种,主要为螺、蛞蝓和蜗牛类(图4-1-4)。报告较多和感染率较高的有福寿螺、褐云玛瑙螺、铜锈环棱螺、石环陵螺、高突足襞蛞蝓、光滑颈蛞蝓、双线嗜黏液蛞蝓、双线大蛞蝓、黄蛞蝓、同型巴蜗牛等。近年又有研究报道餐桌上常见的河蚌、河蚬也可作为传播广州管圆线虫病的中间宿主。
图4-1-4 广州管圆线虫中间宿主
A.福寿螺;B.褐云玛瑙螺;C.铜锈环陵螺;D.足襞蛞蝓;E.嗜粘液蛞蝓;F.黄蛞蝓(引自:林金祥,等.食源性寄生虫病图释.北京:人民卫生出版社,2009.)
2.转续宿主 蛙类、蟾蜍、蜥蜴、海蛇、鱼、虾、蟹、涡虫、猪、牛、鸡等,均可作为其转续宿主,传播广州管圆线虫病。
3.感染途径 广州管圆线虫病主要经口感染,亦可通过皮肤感染。人体感染方式主要有:①食生或未煮熟的螺肉,常见有褐云玛瑙螺、福寿螺、铜锈环棱螺、圆田螺;②生吞被感染的蛞蝓或蝌蚪等蛙类;③食入被感染螺类、蜗牛或蛞蝓分泌的黏液污染的生瓜果、蔬菜;④食(饮)入被感染期幼虫污染的食物或生水;⑤食入生的或未煮熟的感染广州管圆线虫的鱼、虾、蟹等转续宿主;⑥用生蛙、蟾蜍肉敷贴疮疡等经皮肤感染,实验已证明感染期幼虫可从大鼠完好或损伤的皮肤侵入。
(三)易感人群
人群对广州管圆线虫普遍易感。人感染后虽能产生一定的免疫力,但仍可再次感染。
(四)流行特征
1.时间分布 该病流行没有明显的季节性,全年均有发病,以夏、秋、春季发病率较高和发生的暴发流行较多,冬季病例少可能与福寿螺、褐云玛瑙螺等钻入泥土,进入休眠期后不易捕捞,食用人数少有关。
2.空间分布 广州管圆线虫病主要流行于热带和亚热带地区,波及亚洲、非洲、美洲、大洋洲的30多个国家和地区,其中东南亚、太平洋岛屿、非洲、加勒比海地区流行较重,其他地区也有散在病例发生。我国大陆广州管圆线虫病分布广泛,北到黑龙江的牡丹江,南至广东的徐闻县,西到云南昆明,东至福建、浙江沿海等,涉及黑龙江、辽宁、北京、天津、江苏、浙江、福建、广东、四川、云南等10个省市,其中温州、福州、北京、昆明、大理、广州等城市散发和暴发病例较多。由于人群流动,物流便捷,发病区域不再局限于南方有福寿螺、褐云玛瑙螺、铜锈环陵螺、蛞蝓等生长的东南沿海省份。
3.人群分布 发病者最大70岁,最小仅11个月。病例主要为青壮年和少年儿童,据报道,在中国台湾14岁以下病例占65%,而在浙江、福建、广东、云南、北京等省发生的暴发流行病例大多为青壮年。
四、临床表现
(一)潜伏期
本病的潜伏期为1～36天,平均16天。感染初期病人可出现前驱症状,如低热、头痛、头晕、乏力、腹痛、腹泻,但症状不重,部分轻症病例可自愈。
(二)症状与体征(https://www.daowen.com)
广州管圆线虫病根据病变部位分为脑膜炎型、脑膜脑炎型、脊髓膜炎型、脊髓炎型和其他型(肺、眼、鼻、心脏等),临床以混合型较为常见(图4-1-5)。
图4-1-5 广州管圆线虫寄生在人体的影像学改变
A.虫体寄生在眼前房内的影像;B.虫体寄生在脊髓内的影像;C.MRI脑膜强化后的影像D.2岁半儿童感染广州管圆线虫后的肺部病变
(A、B、C引自:潘长旺,阴赪宏.广州管圆线虫病.北京:人民卫生出版社,2007.)
根据病情发展分为3期。
1.前驱期 一般症状不明显,病人可有低热、头痛、头晕、乏力、腹痛、腹泻、皮疹、皮肤瘙痒等,但症状不重,部分轻症病例可自愈。
2.急性期 发热、头痛加重,可有颈部抵抗,甚至出现颈项强直等脑膜刺激征,可伴有恶心、呕吐等;可有神经根痛,躯干或四肢可出现烧灼、麻木、疼痛,痛觉过敏、温度感觉异常等症状,有的可有暂时性面部或肢体麻痹及各种病理反射;如虫体侵入眼部,可造成眼肌麻痹,视力障碍,甚至导致失明;病情严重者,持续性颅内压升高,出现脑部、肺部等损害的相应症状,可致昏迷甚至死亡。
3.恢复期 病人临床症状缓解,逐渐恢复,可持续数周,但嗜酸性粒细胞升高、感觉异常等症状可能需更长时间恢复。
五、诊断与鉴别诊断
由于广州管圆线虫病病原检出率很低,诊断需根据流行病史、临床表现和实验室检查综合分析。
(一)流行病学史
近期进食过生的或未煮熟的螺肉或转续宿主淡水鱼、虾、蟹等及其制品;生吞蛞蝓和蝌蚪、青蛙、蟾蜍等;接触或生食(饮)可能被感染期幼虫分泌物污染的瓜果、蔬菜和生水等。
(二)临床表现
大多起病较急,以疼痛特别是剧烈头痛等为突出表现,痛觉、温度感觉异常等症状,临床检查,有颈部抵抗甚至颈项强直等脑膜刺激征。
(三)实验室检查
1.病原检测 脑脊液、眼、鼻等部位检获幼虫即可确诊。脑脊液离心沉淀,在显微镜下可查见第四期或第五期幼虫。检出率甚低,仅为10%左右。
2.免疫学检测 由于本病病原学确诊困难,应用免疫学方法辅助检查对临床诊断广州管圆线虫病有重要的参考价值。常用方法有酶联免疫吸附试验(ELISA)、间接荧光抗体试验(IFA)、免疫酶染色试验(IEST)、酶联免疫印迹技术(ELIB)等。由于广州管圆线虫在人体通常只停留在幼虫阶段,因此用成虫制备抗原检测人体内的第三、四期幼虫特异性和敏感性均会受到影响。近年来已相继报道用纯化的特异性抗原来检测病人血清和脑脊液中的抗体。此外,用抗广州管圆线虫单克隆抗体检测循环抗原也为临床诊断、疗效考核提供了较好的实验手段。
3.核酸检测 有关基因检测仍处于研究阶段,目前还没有一个成熟的方法用于临床。研究用广州管圆线虫特异性rRNA大亚基基因的部分序列设计引物,检测广州管圆线虫具有较好的敏感性和特异性;用PCR技术检测螺体内广州管圆线虫幼虫的研究收到了很好的效果。如用RT-PCR法检测福寿螺体内广州管圆线虫幼虫,能检测出相当于1条广州管圆线虫第三期幼虫;用多重PCR技术检测福寿螺体内广州管圆线虫幼虫,敏感性和特异性分别为93.8%和80.6%。该研究对开展螺类广州管圆线虫监测和食品安全风险评估具有重要的意义。
4.其他检查
(1)脑脊液常规、生化检查:脑脊液外观混浊,白细胞总数增高,达(0.5～2.0)×109/L;嗜酸性粒细胞超过10%,多在20%～70%之间。蛋白质增高、糖轻度降低、氯化物正常或轻度增高。
(2)外周血:白细胞总数和嗜酸性粒细胞增多。
5.影像学检查 肺部CT可见病灶于两肺周边散在分布,呈小结节、小斑片局灶性磨玻璃样密度阴影和支气管血管束呈局灶性“Y”形增粗。脑CT断层扫描可见脑组织斑片状改变,边界模糊;MRI表现脊髓内呈多发长条形或结节状强化病灶和软脑膜或室管膜呈线条形结节状强化及神经根强化。
(四)诊断标准
1.疑似病例 有流行病学史,临床症状符合。
2.临床诊断病例 疑似病例,血常规和脑脊液嗜酸性粒细胞增高,血清和脑脊液中广州管圆线虫抗体或循环抗原阳性;抗蠕虫药治疗有效。
3.确诊病例 在脑脊液或眼等部位检出广州管圆线虫幼虫。
(五)主要鉴别诊断
广州管圆线虫侵犯中枢神经系统,诊断主要注意与脑部疾病鉴别,如病毒性脑炎、流行性乙型脑炎、化脓性脑炎、结核性脑炎、流行性脑脊髓膜炎、神经性头痛等及其他脑型寄生虫病(囊尾蚴病、裂头蚴病、并殖吸虫病、颚口线虫病等)所致的脑脊液嗜酸性粒细胞增多和中枢神经损害相鉴别。
六、治疗
(一)原则
对广州管圆线虫病的治疗主要为病原治疗和对症治疗。病原治疗一般用广谱驱虫药阿苯哒唑治疗效果满意;对颅内高压,剧烈头痛,喷射状呕吐病人,应及时给予降颅内压,控制脑水肿。常用甘露醇、肾上腺皮质激素、镇痛剂等,用药剂量依病情而定。
(二)预后
广州管圆线虫病具有自愈性,一般感染轻度、治疗及时的病人,短期内即可治愈,预后良好。但个别感染虫体多,病情危重者,可留下后遗症,如失明、智障、神经根感觉异常或减退等,严重可致死亡。
七、预防控制措施
(一)卫生检疫
加强对可能携带广州管圆线虫的螺类等食品的卫生检疫,从产地、流通到加工、销售等全过程进行把关,严禁不安全产品走出产地,进入市场。
(二)疫情报告和监测预警
各级医疗卫生机构发现广州管圆线虫病疑似病例或临床诊断病例后,应向当地疾控机构报告,并通过中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所“广州管圆线虫病监测报告系统”(网址www.ipd.org.cn/angio/)报告。
对构成突发公共卫生事件,应在2小时内向所在地县级人民政府卫生行政部门报告,接到报告的卫生行政部门应当在2小时内向本级人民政府报告,并同时通过突发公共卫生事件报告管理信息系统向卫生计生委报告。
疾控机构接到医疗卫生机构通报的病例后,应对报告病例进行核实,并开展疫情追踪调查和朔原调查,分析疫情趋势,提出预警,及时采取防控措施。
(三)传染源控制
广州管圆线虫病的传染源主要为鼠类,以在居民区周围活动的鼠类危害最大,特别是褐家鼠,在我国分布范围很广,感染率高,是重要的传染源。因此,做好生活区卫生,开展灭鼠,降低鼠密度是控制和减少传染源的必要措施。
(四)传播宿主控制
在发生疫情的地区,要开展对传播宿主食用螺类的监测,特别是对市场、餐馆和大排档等场所销售的福寿螺、铜锈环陵螺、褐云玛瑙螺等餐桌上的重要宿主开展监测,并进行风险评估,及时提出预警;同时要开展健康教育,改变不良的烹调方式和饮食卫生习惯,不吃生的和未煮熟的螺、鱼、虾、蛙等食品、不喝生水,提高自我保健意识。控制消费环节。
(五)疫苗及预防药物
国际上尚无预防性疫苗和药物。
(李莉莎)