诊断和鉴别诊断

临床医生应结合病人的病史、胸部影像学及实验室等相关检查,对MDR-TB病人以及XDR-TB病人进行确诊。

(一)耐多药结核病可疑病人

慢性排菌病人或复治失败病人、初治失败病人、密切接触耐多药肺结核病人的涂阳肺结核病人、复发与返回病人和治疗3个月末痰涂片仍为阳性的初治涂阳病人等5类为耐多药肺结核可疑者。

(二)影像学检查(https://www.daowen.com)

胸部X线检查是肺结核的主要诊断手段之一,也是骨结核、腹腔结核诊断的重要手段。但是,影像学检查的特异性远远低于细菌学检查,还须密切结合临床及实验室检查进行综合判断。

(三)实验室检查

MDR-TB以及XDR-TB的诊断包括结核分枝杆菌培养、菌种鉴定以及DST技术,而DST的结果是确诊MDR-TB以及XDR-TB的唯一标准。

目前MDR-TB的耐药检测技术主要包括表型检测技术和分子基因型检测技术。表型检测技术大多是基于MTB在含有特定的抗结核菌药物的培养基中培养时,观察其生长是否受到抑制。传统药物敏感性检测是MDR-TB检测的金标准,显微镜观察药物敏感性检测技术、氧化还原指示法、硝酸还原酶测定法是WHO推荐的非商品化的主要检测技术,在经济欠发达地区推广良好。总体而言,表型检测方法检测周期长、操作复杂,部分标本含菌量少、培养阴性,无法进行耐药性检测。基因型诊断方法检测的是MTB与耐药性相关的染色体特征性突变。与培养法相比,基因型检测更加迅速,周期短至1～2天,甚至数小时。线性探针分析和Gene Xpert MTB/RIF是目前WHO推荐用于检测RIF耐药的常用方法。一项大数据meta分析表明,Gene Xpert MTB/RIF用于利福平耐药检测的灵敏度和特异度分别为90.4%和98.4%。一般情况下,利福平和异烟肼耐药具有高度相关性,因此利福平耐药检测能可靠反映MDR-TB。总之,MDR-TB分子基因型检测优点众多,为临床MDRTB的诊断与治疗做出了不可替代的作用,但是分子基因型检测无法检测未知的耐药突变部分和部分一二线药物耐药突变,而且对异质性耐药标本的检测敏感度低下,因此临床上不能完全取代表型检测。MDR-TB变异多样化,各实验室应根据现有条件,合理选择多种检测技术。