●盘尾丝虫病●
一、概述
盘尾丝虫病(onchocerciasis)是由盘尾丝虫寄生在人体皮下组织,造成皮肤、眼部损害,感染局部可出现奇痒和各种皮肤改变,严重者失明的一种疾病。本病最主要的特征是致盲,又称河盲症(river blindness),在拉丁美洲亦称Robles症。盘尾丝虫病广泛流行于非洲、南美洲和阿拉伯半岛的部分地区,涉及38个国家。最早的病例在18世纪,见于非洲黑人。旋盘尾丝虫[Onchocerca volvlus(Leuckart,1893)Railliet and Henry,1910]简称盘尾丝虫由Patrick Manson于1890年发现,微丝蚴则由John O'Neil于1874年在加纳发现。Robles(1915)提出本病可能由吸血昆虫蚋传播,直至1926年Breadablane Blacklock证实蚋为本虫的中间宿主。
据WHO统计资料,全球约有8 600万人生活在流行区,受感染人数约1 770万,其中50万人受累于继发性视觉损伤,约27万人致盲。我国有输入性病例报道。
二、病原学
(一)形态特征
1.成虫 乳白色、丝线状,略透明,两端渐细而钝圆。体表有环状的表皮增厚,体表横纹如螺旋状。雄虫大小(19～42)mm×(0.15～0.20)mm,雌虫大小为(33.5～50)mm×(0.27～0.40)mm,子宫内含胚虫卵,至子宫末端发育为微丝蚴(图4-5-1)。
2.微丝蚴 产出后已脱鞘膜。微丝蚴有大小两种,可能为雌雄之区别;大者为(285～368)μm×(6～9)μm,小者为(150～287)μm×(5～7)μm。头间隙长大于宽,尾端尖细无尾核(图4-5-2)。
图4-5-1 盘尾丝虫成虫
引自:OCP/APOC/WHO,http://www.phsource.us/PH/PARA/
图4-5-2 盘尾丝虫微丝蚴
(引自:http://www.actionagainstpoisoning.com/)
(二)生活史
雌雄成虫常成对或数条扭结成团寄居于人体皮下组织的纤维结节内,寿命可长达8～15年,每条雌虫一生可产微丝蚴数百万条。中间宿主为蚋(Simulium spp.),其种类因不同地区而异。每当雌蚋叮吸病人血时,微丝蚴即随组织液进入蚋的消化道,穿过中肠壁,经血腔达到胸肌,经两次蜕皮发育为感染期幼虫(第三期幼虫)并移至蚋的下唇。当蚋再叮人时,幼虫自蚋下唇逸出并进入人体皮肤而感染,随后发育为成虫。微丝蚴主要出现在成虫结节附近的结缔组织和皮肤的淋巴管内,也可在眼组织或尿内发现,少见于血液,无明显周期性,寿命为1～2年。微丝蚴在人体各部位皮肤里的分布因不同的地理株而异。保虫宿主有蛛猴和大猩猩等部分灵长类动物,家畜动物不能作为保虫宿主(图4-5-3)。
一般在人体感染后70天可出现微丝蚴。
三、流行病学
盘尾丝虫病主要发生在热带地区。99%以上感染者生活在撒哈拉以南非洲31个国家包括安哥拉、贝宁、布基纳法索、布隆迪、喀麦隆、中非共和国、乍得、刚果共和国、科特迪瓦、刚果民主共和国、埃塞俄比亚、赤道几内亚、加蓬、加纳、几内亚、几内亚比绍、利比里亚、肯尼亚、马拉维、马里、莫桑比克、尼日尔、卢旺达、尼日利亚、塞内加尔、塞拉利昂、南苏丹、苏丹、乌干达、多哥、坦桑尼亚。该病也已被输入到也门;在拉丁美洲,曾经在6个国家(巴西,哥伦比亚,墨西哥,危地马拉,厄瓜多尔和委内瑞拉)有13个流行区,通过各国不断地加大防治力度,截至2015年7月,墨西哥成为第3个仅次于哥伦比亚(2013)和厄瓜多尔(2014)顺利实施消除盘尾丝虫病的国家。2016年,巴西和委内瑞拉仍然有本病流行,而危地马拉宣布该病传播中止。
图4-5-3 盘尾丝虫生活史
(引自:http://www.cdc.gov/parasites/onchocerciasis)
(一)传染源
病人和部分灵长类动物可感染,自然感染曾见于蛛猴(ateles)及大猩猩(gorilla),尚未发现家畜作为保虫宿主。血液、组织液中带有微丝蚴的感染者是重要的传染源,动物源性盘尾丝虫病极为罕见。
(二)传播途径及媒介
传播媒介为蚋也称黑蝇,其种类因地而异。在非洲和西亚的主要传播媒介为憎蚋种团(Simulium damnosum complex)和洁蚋群(Simulium neavei group)的种类,前者包括多个形态相似的姐妹种,可分为森林株和平原株,共有3个重要的亚群。洁蚋群主要分布东非和中非的高原森林地区,是东非如扎伊尔等地的主要传播媒介。蚋孳生于湍急的河流和小溪中,大部分在人们务农为生的、邻近肥沃土壤的村庄。当地居民饮用、洗澡、捕食都与河水关系密切,因此有很多机会受到蚋的叮咬而遭感染。
(三)易感人群
人群普遍易感。
(四)流行特征
1.人群易感的差异性 在一些流行区女性感染率显著高于男性;21岁以上年龄组人群的血液微丝蚴计数显著高于20岁以下年龄组。
2.盘尾丝虫存在多种地理株、生理株以及种型差异 不同种型在致病、传播以及临床症状有所不同。如苏丹北部草原地区病人眼部疾患严重;脸面部结节样皮疹、斑疹仅见于美洲;悬垂腹股沟、阴囊象皮肿病人多见于扎伊尔、中非共和国、苏丹等非洲的热带森林,但眼部疾患病人少见。
四、临床表现
成虫和微丝蚴均有致病作用,但后者更甚。成虫寄生于人体皮下组织的纤维结节内和皮下组织淋巴管汇合处。雌虫产出微丝蚴,后者可进入宿主身体各部位的皮肤层和皮下淋巴管,引起各种类型的皮肤损害及淋巴结病变(图4-5-4)。本病最基本病变部位发生于皮肤、淋巴结和眼组织。致病机制为微丝蚴释放抗原或产生溶胶原蛋白酶对皮肤内血管和结缔组织的损伤和慢性炎症,继发细菌感染后,皮肤上常伴有大小不等的色素沉着或色素消失的异常区及苔藓样变。后期弹性纤维减少,皮肤失去弹性,皱缩,垂挂。此外,微丝蚴可引起点状角膜炎或角膜混浊,也可进入眼球引起眼部损害。在腹股沟部位的淋巴结受损,导致阴囊鞘膜积液、外生殖器象皮肿或股疝等。
图4-5-4 盘尾丝虫成虫扭结成团寄居于皮下纤维结节中
(引自:Peters W,Pasvol G.Atlas of tropical medicine and parasitology,sixth edition.Elsevier Mosby,London,2011.)
(一)潜伏期
潜伏期长短不一,为3～15个月。一般人体感染后40天可出现临床症状。
(二)眼部病变
这是盘尾丝虫致病的特征之一,致盲病人也称“河盲症”。此系微丝蚴从邻近组织进入眼部,活微丝蚴机械性损害以及微丝蚴的分泌物或其死亡后的抗原性物质和毒性物质等引起眼部损害所致,病程较缓慢。微丝蚴侵犯角膜,可导致角膜混浊,影响视力,严重者发生纤维化,剧烈的炎症反应可致角膜穿孔形成雪花般透明(snowflake opacities),进一步发展出现纤维化导致失透明,引起失明。此外,微丝蚴可在眼房内自由移动,亦可经血流或眼捷状体血管和神经鞘侵入眼球深部,引起虹膜、睫状体、视网膜及脉络膜炎症,或侵犯视神经导致部分或全部失明。成人患“河盲症”者可达5%～20%,大多数病人的年龄超过40岁(图4-5-5)。
图4-5-5 河盲症病人
(引自:Peters W,Pasvol G.Atlas of tropical medicine and parasitology,sixth edition.Elsevier Mosby,London,2011.)(https://www.daowen.com)
(三)皮肤损伤
皮肤病变系成虫和微丝蚴所致炎症反应产生皮肤结节和皮疹。皮疹可发生于脸、颈、肩等部位。最初症状为剧痒,伴色素沉着,呈现色素沉着区或色素减退区,外观形似豹皮,故又称豹皮症。继之皮肤增厚、变色、裂口,最后皮肤失去弹性,皱缩如老人。皮肤结节直径为2～25 mm或更大,不痛,质较硬,结节数多为3～6个,亦有上百个者,可见于身体任何部位。在非洲,病人的皮肤病变多发生于躯干及四肢,呈丘疹样;而在拉丁美洲常发于头面部。
(四)淋巴结病变
淋巴结病变淋巴结可肿大,坚实而不痛,内含微丝蚴。在非洲某些地区,有的病人出现“悬垂性腹股沟”(hanging groin),这是皮肤失去弹性引起腹股沟下垂而形成悬垂的囊,内含增大的纤维化的淋巴结。此外,尚可引起阴囊鞘膜积液、外生殖器象皮肿、疝气(特别是股疝)(图4-5-6)。
图4-5-6 悬垂性腹股沟(A)和阴囊象皮肿病人(B)
(引自:Peters W,Pasvol G.Atlas of tropical medicine and parasitology,sixth edition.Elsevier Mosby,London,2011.)
(五)并发症
并发症有侏儒症、股疝、青光眼、视神经萎缩等。
五、诊断和鉴别诊断
(一)病原学检查
从皮肤、眼部、尿液和痰液以及淋巴结等处查见微丝蚴或成虫是本病的诊断依据。常用方法取肿物穿刺液,或用皮肤活检夹取少量表皮置于载玻片上加生理盐水进行活检,查见微丝蚴(图4-5-7)。外科手术摘除皮下结节中查见成虫均可确立诊断。裂隙灯、检眼镜直接查见眼前房、角膜上的微丝蚴。此外,微丝蚴偶可在尿及血液中查及。
图4-5-7 皮肤组织活检
A:活检测夹 B:皮下结节活检
(引自:Peters W,Pasvol G.Atlas of tropical medicine and parasitology,sixth edition.Elsevier Mosby,London,2011.)
(二)免疫学的方法
免疫学方法可作为本病的辅助诊断手段,但实用意义不大。
(三)分子生物学检测
目前,一种新的检测方法即针对特异性盘尾丝虫O-55rRNA基因序列的实时定量PCR对盘尾丝虫感染的检测呈现很高的敏感性和特异性。
(四)鉴别诊断
盘尾丝虫病需与疥疮和皮癣(是热带地区常见的刺激性皮肤损害)等进行鉴别,可通过组织活检加以甄别。
六、治疗
1995年,WHO启动了非洲盘尾丝虫病控制规划,目标是在其余非洲流行国控制盘尾丝虫病。美洲消除盘尾丝虫病规划始于1992年,目标是通过每年两次大规模伊维菌素治疗至2012年在整个美洲消除盘尾丝虫导致的眼部病变和盘尾丝虫病传播。根据WHO建议,治疗盘尾丝虫病应每年使用伊维菌素至少一次,持续10～15年。自2009年以来,非洲盘尾丝虫病控制规划从盘尾丝虫病的控制转向消除。2013年,24个实施社区指导伊维菌素用药战略的非洲盘尾丝虫病控制规划参与国总共分发了1亿多份伊维菌素,约占治疗范围的60%。盘尾丝虫病控制规划使4 000万人免遭感染,60万人避免失明,1 800万儿童不会一出生就受到该病和失明的威胁。
(一)化疗药物
1.伊维菌素(ivermectin) 为首选药物。本品对成虫无作用,但对微丝蚴和在子宫内正在发育的微丝蚴胚胎有较强杀灭作用。孕妇禁用。
2.苏拉明(suramin) 能杀死成虫,但毒性大,除少数病例外,不能作为常规应用。
3.乙胺嗪 可杀死微丝蚴,效果好,但副作用大,可作为不能使用伊维菌素治疗者的替代药物。
4.其他 如Amocarzine、UMF078等药物现正进行临床试验阶段。
(二)手术摘除
主要针对皮下结节。
七、预防控制措施
治疗病人以控制传染源,并用药物或改变环境以消灭传播媒介蚋。对短期入疫区者,可涂驱避剂,以防蚋叮咬。盘尾丝虫病对生命危害不大,主要导致失明。预后一般良好。
(一)疫情报告
我国第一例输入性盘尾丝虫病人于1991年首次报道,之后各地有零星报道,但并不多见。
(二)传染源控制
病人是重要的传染源,保虫宿主在传播上的意义不大。因此,本病的防治对策需对流行区居民加强宣传教育,避免感染。
通过对传播媒介蚋的控制和消除以达到切断传播途径。具体措施如下。
1.化学制剂杀灭蚋幼虫 WHO推荐制剂有双硫磷(temephos)、吡唑硫磷(pyraclofos)、辛硫磷(phoxim)、百灭灵(除虫菊酯permethrin)、呋喃威(carbosulfan)和苏云金杆菌H-14等。
2.改良环境 清除蚋幼虫孳生地和成虫栖息场所。
3.个人防护 减少皮肤裸露,短期进入疫区人员使用驱避剂,如避蚊胺(diethyltoluamide,DEET)和邻苯二甲酸二甲酯(dimethyl phthalate,DMP)等。
(三)疫苗及预防药物
目前,尚无理想的预防盘尾丝虫感染的疫苗或药物。