●美洲锥虫病●
一、概述
美洲锥虫病由克氏锥虫感染引起,最先由巴西医学家恰加斯(Carlos Chagas)报道,因此也称恰加斯病(Chagas disease)。主要由吸血昆虫锥蝽(triatomine)传播,也可经输血或母婴途径传播。本病多见于美洲,尤其以拉丁美洲的偏远地区常见。临床主要引起心脏、消化道及外周神经系统病变,病死率较高,是拉丁美洲乃至全世界关注的公共卫生问题之一。我国暂未报道美洲锥虫病病例,但随着我国与拉丁美洲合作交流日益增多,输入性美洲锥虫病风险逐渐增大。
二、病原学
(一)分类分型
美洲锥虫病的病原体是克氏锥虫,属肉足鞭毛门(Sarcomastigophora),鞭毛亚门(Mastigophora),动鞭毛纲(Zoomastigophora),动基体目(Kinetoplastida),锥虫属(Trypanosoma)。
克氏锥虫分为两型,即克氏锥虫Ⅰ型和克氏锥虫Ⅱ型,这两型锥虫均感染人致病。克氏锥虫Ⅰ型主要感染有袋类动物,参与野外传播循环;克氏锥虫Ⅱ型参与家庭传播循环。
(二)形态特征
克氏锥虫的生活史较复杂,因寄生环境不同主要有3种形态(图4-4-1),即无鞭毛体(amastigote)、上鞭毛体(epimastigotes)和锥鞭毛体(trypomastigotes)。
1.无鞭毛体 见于人或哺乳动物细胞内,呈球形或卵圆形,大小约2.46.5μm,具有核、动基体,无鞭毛或有很短鞭毛,可形成假囊。
2.上鞭毛体 见于锥蝽消化道内,纺锤形,长20～40μm,动基体在核的前方,游离鞭毛自核的前方近中部发出。
3.锥鞭毛体 存在于血液或锥蝽后肠内(循环后期锥鞭毛体),外形弯曲如新月状,大小(11.7～30.4)μm×(0.7～5.9)μm,动基体在核的后方,游离鞭毛自虫体后端发出。
(三)生活史
克氏锥虫的生活史较复杂,可分为锥蝽体内和人体内两个阶段(图4-4-2)。
1.锥蝽体内阶段 当锥虫吸食锥虫感染宿主的血液后,锥鞭毛体在数小时内在前肠内转变为无鞭毛体,而后再转变为球鞭毛体(spheromastigote),进入中肠发育为上鞭毛体。在吸血后第3～4天,上鞭毛体出现于直肠,并附着于上皮细胞上。第5天后,上鞭毛体变圆,发育为循环后期锥鞭毛体。
图4-4-1 锥虫形态
(引自:http://dna.kdna.ucla.edu/parasite_course-old/cruzi_files/images/Slide1.GIF;http://www.uta.edu/chagas/images/trypomast.jpg;http://blogs.biomedcentral.com/wp-content/image_archive/blood_trypomastigote-2-e1411307056169.jpg)
图4-4-2 克氏锥虫生活史
(引自:http://www.intechopen.com/source/html/44499/media/image1.jpeg)
2.人体内阶段 当感染的锥蝽再次吸血时,锥虫排出的粪便中含有锥鞭毛体,可通过3个途径侵入人体:①叮咬的伤口;②皮肤的轻微擦伤;③经手指携带至眼、口、鼻部侵入黏膜。锥鞭毛体进入细胞内,转变为无鞭毛体,经二分裂繁殖形成假囊。假囊内的无鞭毛体成熟后发育为锥鞭毛体,释放入周围组织,侵入其他细胞或进入血液循环。
三、流行病学
本病主要流行于中、南美洲21个国家,巴西、阿根廷、智利、玻利维亚、委内瑞拉等国为主要流行区。病人大都来自贫穷、住房条件差的农村和郊区。20世纪80年代,估计感染人数达2 000万～2 500万。经过多次防治运动,新发病例显著下降,但目前仍约有800万人受感染,约1亿人受感染威胁,直接导致死亡病例超过10 000例。人群血清抗体阳性率在巴西偏远地区约10%,而某些村庄可达50%。
近期,由于农村人口向城市迁移、先天性感染和输血传播的增多,恰加斯病影响范围有所增大,特别是某些城市的周边地区。美洲锥虫感染率最高的国家和地区依次分别是玻利维亚(6.1%)、阿根廷(3.6%)、巴拉圭(2.1%)、厄瓜多尔(1.4%)、萨尔瓦多(1.3%)和危地马拉(1.2%)。据称在美国南部的某些地区,美洲锥虫已经建立了动物之间的传播,虽然仅有个别本地感染病例被报道。
目前,恰加斯病已被认为是一种全球性的流行病。拉丁美洲移民在欧洲流行的感染流行率估计为4.2%,其中玻利维亚移民(18.1%)和巴拉圭(5.5%)的流行率最高。在美国,估计约有30万移民被感染了美洲锥虫。
(一)传染源
感染克氏锥虫的病人是本病的主要传染源。鸡舍可有锥蝽大量孳生,流行区的犬常被感染,均可作为本病重要的传染源。林地中的多种野生动物均可作为其宿主,如犬、猫、南美犰狳、蝙蝠、雪貂、狐狸、负鼠、食蚁兽、松鼠和猴等,其中负鼠是最重要的储存宿主。
(二)传播途径
主要通过病人或者储存宿主→锥蝽→人的方式传播。此外,本病也可通过输血、器官移植传播、母婴传播,还可通过摄入锥蝽粪便污染的食物或饮料传播。在实验室操作时也可能通过污染破损皮肤伤口传播。
传播媒介锥蝽(triatomine)属半翅目昆虫,全世界已知约2 500种以上(图4-4-3)。多栖息于林地、洞穴等,吸食哺乳动物、鸟类和爬行类的血液。少数种类也可在人房内孳生,多夜间吸血。已知至少40余种锥蝽能传播恰加斯病,如分布于中南美洲的大全圆蝽(Panstrongylus megistus)、骚扰锥蝽(Triatoma infestans)、长红猎蝽(Rhodnius prolixus)等。
图4-4-3 美洲锥虫病的传播媒介——锥蝽
(引自:http://www.cpqrr.fiocruz.br/laboratorios/lab_triato/PMegistus.jpg)
我国已知锥蝽300余种,主要分布在南方各省。因此,随着国际交流的迅速增加,一旦有感染者输入,我国可能存在美洲锥虫病本土传播的风险。
(三)易感人群
人群普遍易感,儿童感染更常见,引起的临床症状也较重。居住环境卫生条件较差者由于接触锥蝽机会较多,相对更易感。
四、临床表现
(一)潜伏期
本病潜伏期不明,可能在一周以上。锥蝽叮咬引起感染者潜伏期较短,而输血感染者则较长,最长可至数月。(https://www.daowen.com)
(二)急性期
约95%的病人在感染克氏锥虫后无症状,但在外周血涂片中可找到病原体。出现症状者多为15岁以下的儿童,尤以1～5岁多见,多因锥蝽咬伤引起。锥虫侵入部位形成红斑和硬结,称恰加斯肿(chagoma),可持续数周。若由眼结膜入侵,则可见单侧眼睑肿胀,同时可见同侧睑结膜炎与耳前淋巴结炎,成为罗曼尼亚征(romana sign),是本病早期的特征性表现。婴儿可出现脑膜脑炎,部分孕妇感染可致流产或早产。其他急性症状还包括发热、皮疹、肌肉关节痛、嗜睡、腹泻、水肿、全身淋巴结肿大、肝脾肿大、呼吸紊乱、发绀、昏迷等。
(三)隐匿期
绝大多数急性期症状和体征在数周至数月时间内会自发地逐渐消退。此期无任何临床症状和体征,外周血涂片难发现克氏锥虫,但可检测出特异性抗体。50%～70%的患者停留于此期,持续终身,不再发病。在免疫力低下病人,如艾滋病患者的外周血中,可查见克氏锥虫。
(四)慢性期
约1/3的病人经历隐匿期后,逐渐进入慢性期,常发生于感染10～20年后。其中约94.5%的病人可累及心脏,成为恰加斯心脏病,是慢性期最常见的表现。病人常表现为心悸、眩晕、晕厥等,多为心律不齐,如室早、心动过速、传导阻滞引起。查体可及不规则脉、心音遥远,偶及奔马律。而后可逐渐发展至心肌肥大或心力衰竭(多为右心衰)(图4-4-4)。可有心脏增大,伴充血性肝肿大和外周性水肿。
慢性恰加斯病引起部分病人食管和结肠扩张,继而形成巨食管和巨结肠(图4-4-5)。以巨食管常见,表现为吞咽困难、胸痛及食管反流症状等,而巨结肠病人可见腹痛和长期便秘。少数病人还伴有交感神经和副交感神经末梢损伤。
图4-4-4 美洲锥虫患者心脏肥大扩张、心肌肥厚
(引自http://medicalpicturesinfo.com/wp-content/uploads/2011/08/Chagas-Disease-3.jpg)
五、诊断和鉴别诊断
(一)诊断标准
1.流行病史 疫区居民或在疫区居留过的人员,有输血史、接受器官移植史或被锥蝽叮咬史。
2.临床表现 ①发热、厌食、淋巴结炎,轻度肝脾肿大,心肌炎;②心悸、心肌肥大、巨食管、巨结肠、消瘦等。
3.实验室检测 ①免疫学检测:Ⅰ.ELISA法检测阳性,参见Biokit ELISA试剂盒操作说明;Ⅱ.免疫层析试纸条法检测阳性,参见CHAGAS STAT-PAKTM试剂盒操作说明。②病原学检测:抗凝血查见活动锥鞭毛体,或制厚、薄血涂片,吉姆萨染色后查见锥虫(适合急性期诊断)。
图4-4-5 晚期恰加斯病巨结肠
(左:死亡病人;右:钡餐X线检查,因拍摄时间是吞钡剂后90分钟,可见空肠袢扩张。另有细菌过度生长综合征。)
(引自:http://www.isradiology.org/tropical_deseases/tmcr/chapter4/colon.htm;http://www.fac.org.ar/fec/chagas/c02meneg/c02meneg.htm)
(二)诊断原则
1.疑似病例 符合诊断标准中1和2①者为疑似急性期病例,符合诊断依据中1和2②者为疑似慢性期病例。
2.临床诊断病例 疑似病例并符合诊断标准中3①者。
3.确诊病例 疑似病例并符合诊断标准中3②者。
(三)鉴别诊断
锥虫性“下疳”应与其他昆虫叮咬、蜂窝织炎或焦痂作鉴别。淋巴血液期应与疟疾、伤寒、回归热、病毒性出血热、淋巴瘤等发热、淋巴结肿大相关疾病相鉴别。晚期的消化系统症状应与消化系统疾病鉴别,心脏的各类并发症以及中枢症状应与心脏扩大和各种脑膜炎或脑膜脑炎相鉴别。主要从流行病学史和锥虫病的病原学检查和免疫学、分子生物学检查方面进行考虑。
六、治疗
美洲锥虫病急性期治疗药物包括硝呋莫司(Nifurtimox)或苄硝唑(Benznidazole),可抑制原虫血症和降低死亡率。慢性期病人经化疗后仍有约一半的病人维持感染状态,因此目前慢性期一般不进行病原治疗。别嘌呤醇(Allopurinol)在动物实验中表现出较好效果,但目前尚未临床应用于治疗美洲锥虫病。巨食管和巨结肠患者需要手术治疗。
七、预防控制措施
(一)国境检疫
对赴拉丁美洲等流行区的交往、务工、旅游人员应进行包括美洲锥虫病等在内的热带病防治知识健康教育,提高公众自我防护意识,防止感染。当被锥蝽叮咬后出现疑似美洲锥虫病症状者,应当及时向出入境检验检疫和疾病预防控制机构报告。在机场、港口等出入境关口查见疑似美洲锥虫病病人,应立即留观并向上级疾病预防控制机构报告。
(二)疫情报告和监测预警
各级医疗卫生机构发现输入性美洲锥虫病病例时,应当在24小时之内,尽快通过传染病报告信息管理系统进行网络直报。上报时疾病名称选择“其他传染病”,并备注“美洲锥虫病”及病例国籍、来自疫区的国家名称。疾病预防控制机构应当在24小时内通过网络完成报道信息的审核,并在3日内完成流行病学调查。对报告的疑似病例在做出进一步诊断后,应当及时进行订正。相关信息报告要求和方式参照《传染病信息报告管理规范》执行。对确诊病例,还应当通过突发公共卫生事件信息系统进行报告。
(三)传染源控制
各级疾病预防控制机构要做好病例及同行人员的流行病学调查。完成调查后,各级疾病预防控制机构应当及时将流行病学个案调查表、调查报告等资料逐级上报上级疾病预防控制机构。同时,协调开展病人救治,密切关注救治进程,做好病人愈后随访工作。
各级疾病预防控制机构负责开展疑似病例的检测复核工作,采集标本时应当做好个人防护,标本应置于符合国际民航组织规定的A类包装运输材料之中进行运输。一旦发现临床诊断病例和确诊病例后,应当将病例转运至符合救治条件的医院进行治疗。
(四)媒介控制
在我国南方有锥蝽分布的地区,应开展锥蝽分布调查,若出现输入性病例,则应开展美洲锥虫病的传播风险评估。在人房、畜舍等锥蝽孳生和栖息场地做好消杀工作。
(五)疫苗及预防药物
美洲锥虫病尚无有效的疫苗和预防药物。