三、流行病学
最早记载的黄热病流行发生在1648年的墨西哥尤卡坦半岛。一般认为黄热病起源于非洲,随着当年贩卖奴隶和货物的商船从非洲传播至美洲,并流行至今。18～19世纪,黄热病是全球最严重的传染病之一,在北美和欧洲造成大规模暴发,如美国1878年密西西比峡谷大流行导致约12万人患病,2万人死亡;在欧洲,1800年西班牙黄热病大流行造成约6万人死亡。20世纪30年代,黄热病病毒减毒活疫苗17D株研制成功并被广泛用于流行地区的预防接种,黄热病流行强度明显受到抑制。但从20世纪80年代起,黄热病感染者又呈逐年增加趋势。1985～2012年,非洲的26个国家报告150起黄热病暴发疫情;美洲共计报告4 066例黄热病病例,死亡2 351例。据WHO估计,目前全球每年约报告20万黄热病例,死亡6万例,其中90%死亡病例发生在非洲;2013年非洲因黄热病造成的病例约为13万例,死亡高达7.8万例。2015年12月安哥拉暴发黄热病疫情,截至2016年9月共计报告4 100例黄热病疑似病例,其中实验室确诊884例,死亡372例,该国18个省份均有病例报告;且病例输出至邻国刚果(金)、肯尼亚,并导致刚果(金)本土病例大规模发生。
(一)传染源
按照传播方式,黄热病主要分为城市型和丛林型,有报道非洲潮湿地区存在中间型。城市型的主要传染源为病人和隐性感染者,特别是发病5日以内的病人,以“人-埃及伊蚊-人” 的方式循环,隐性感染和轻型病例较重症病人为多,这些病例对本病的传播起着极为重要的作用。丛林型的主要传染源为猴及其他非人灵长类动物,以“猴-非洲伊蚊或趋血蚊属等-猴”的方式循环,人因进入丛林被蚊叮咬而感染。中间型的主要传染源是人类和非人灵长类动物。
(二)传播途径
蚊媒传播为黄热病病毒的主要传播途径,埃及伊蚊是人间传播的主要媒介,仅雌性成蚊能传播黄热病(图2-6-4)。
图2-6-4 埃及伊蚊成蚊
A:雄性成蚊;B:雌性成蚊
(引自:https://en.wikipedia.org/wiki/Yellow_fever)
蚊媒通过叮咬黄热病病毒感染的人或动物而被感染,经9～12天即具传染性,再通过叮咬的方式将病毒传播给易感者,受感染的蚊可终生携带病毒,并可经卵传代。
黄热病主要有3种类型的传播模式:从林型、中间型和城市型黄热病。这3种类型在非洲均存在,但在美洲,仅有丛林型和城市型(图2-6-5)。
(https://www.daowen.com)
图2-6-5 黄热病在南美洲(A)和非洲(B)循环传播
(引自:Quaresma JA,Pagliari C,Medeiros DB,et al.Rev Med Virol,2013,23(5):305-318.)
1.丛林型黄热病 以“非人灵长类-蚊媒-非人灵长类”的方式循环。在热带雨林中,媒介蚊种比较复杂,包括非洲伊蚊、辛普森伊蚊、趋血蚊属、煞蚊属、白纹伊蚊、白点伊蚊等。人类在进入丛林被蚊媒叮咬而感染,尤其是在中南美洲的雨林或雨林附近工作的农业工人和伐木工中流行。
2.中间型黄热病 常见于非洲潮湿地区,媒介为非洲伊蚊。非洲伊蚊在野外和人类居住区均能繁衍,并可感染人类和非人灵长类动物。人与受感染蚊子之间的频繁接触导致病毒传播增加,常导致在同一地区的不同村落间同时出现散发病例,也与大暴发相关。这类疫情在非洲最为常见。
3.城市型黄热病 以“人-蚊媒-人”的方式循环。在既往流行地区,以埃及伊蚊为主要传播媒介。如果受感染的人把病毒带入人口稠密、免疫覆盖率较低的地区,且该地区有伊蚊滋生,则易发生大流行。目前,黄热病主要通过这种方式导致人群中的暴发流行。
(三)人群易感性
人群对黄热病病毒普遍易感,不分年龄、性别和种族。在城市型中无论男女老少均属易感,但成年人大多已获得免疫,故病人以儿童居多;在丛林型中则病人多为成年男性。感染黄热病病毒后,第4～5天即产生抗体,感染或接种疫苗后可获得持久免疫力,中和抗体可维持终身,尚未发现再次感染者。
(四)流行特征
1.地区分布 黄热病目前主要流行于非洲和中、南美洲47个热带国家,全球每年90%的报告病例发生在非洲。WHO公布的非洲黄热病流行地区大约在北纬16°和南纬10°间,该地区囊括非洲撒哈拉以南34个国家,并从撒哈拉沙漠南岸向北延伸至安哥拉南部;中、南美洲黄热病流行地区长期局限于北纬10°和南纬20°间,但巴西境内地方性流行区向南延伸至南纬29°。包括我国在内的亚洲地区,地理、气候、蚊、猴等条件与上述地区相似,大部分地区亦有埃及伊蚊,我国也有输入性黄热病病例报告,但尚未发生本地传播病例。
2.季节分布 黄热病在流行地区全年均可发生,蚊媒活跃季节高发。在非洲和南美洲,每年3～4月份病例较多,该季节降水量多、温度高、湿度大,既适合蚊媒孳生,又有利于病毒在蚊虫体内繁殖。
3.人群分布 黄热病病毒对人类性别无选择性,各年龄组均可发病。城市型因成年人大多已感染而获得免疫,故病人以儿童为多;丛林型中病人多数为成年男性。重症病例和死亡病例多见于老年人。