●隐孢子虫病●
一、概述
隐孢子虫病是由隐孢子虫寄生在人体消化道(主要在小肠)上皮细胞内,正常人感染时,引起以自限性腹泻(self-limiting diarrhea)为主要临床症状的疾病;而当免疫功能低下的人感染时,则引起严重腹泻,甚至成为致死因素,是艾滋病慢性机会性感染的重要病原体;此外,全球范围内多次发生隐孢子虫通过水、食物、饮料传播爆发流行,隐孢子虫也曾被列为可引起严重公共卫生危害的生物恐怖因素。
1907年著名寄生虫学家Tyzzer在小鼠消化道发现了隐孢子虫,以后一直被认为无致病性。1976年报道首例人体感染,20世纪80年代早期发现该虫是导致艾滋病人慢性腹泻的主要原因,并且是动物源性疾病,造成多次水源性腹泻爆发,也是儿童腹泻的常见病原体。
二、病原学
隐孢子虫属于原生动物界(Protozoa),顶体复合物门(Apicomplexa),球虫纲(Coccidea),真球虫目(Eucoccidiorida),隐孢子虫科(Cryptosporidiidae),隐孢子虫属(Cryptosporidium)。
(一)分类分型
经典的鉴定方法是查卵囊,隐孢子虫属鉴定是基于其卵囊特异性的形态和生物学特征,而卵囊在种内的区分上无明显特征,因而种的鉴定有一定困难。用基因序列分析方法共鉴定了30余有效种(表4-2-1),分别感染哺乳动物,鸟类、爬行类和两栖类动物。用于鉴定的分子标志主要是18 s或小核糖体亚单位核糖核酸(small subunit ribosomal,ssr RNA)基因。此外,还可用肌动蛋白(actin)、60 kDa糖蛋白(gp60)和热休克蛋白(HSP-70)的基因等作为遗传分析的分子标志。一些难以确定的种内差异也产生了一些分离株或基因型和亚型,目前已鉴定了多达百余个。
表4-2-1 隐孢子虫的种名,生物学特征及基因型*
(续表)
*根据Šlapeta(2013),Xiao(2012),Fayer(2009),Plutzer(2009)等综合。
**种名有争议。
一般认为感染人的隐孢子虫主要是人隐孢子虫(C.hominis)和微小隐孢子虫(C.parvum)(旧称微小隐孢子虫基因型Ⅰ)。近年的研究从微小隐孢子虫中分出了C.tyzzeri和C.pestis(旧称微小隐孢子虫牛基因Ⅱ型),均有对人致病的报道。此外,还有多个种(如犬隐孢子虫(C.canis),猫隐孢子虫(C.felis),火鸡隐孢子虫(C.meleagridis),鼠隐孢子虫(C.muris),费氏隐孢子虫(C.fayeri),旅行者隐孢子虫(C.viatorum,C.cuniculus等)也能感染人(图4-2-1)。
图4-2-1 感染人的隐孢子虫种类及卫生重要性
(引自Šlapeta,2013)
(二)形态特征
隐孢子虫卵囊圆形或卵圆形,大小4～6μm。成熟卵囊内含4个子孢子(或裂殖子),并有一团残余物(图4-2-2)。裂殖子镰刀形,大小1.5μm×0.75μm。
图4-2-2 隐孢子虫卵囊
A:模式图,B:湿涂片光学显微镜照片(长箭头指向酵母菌),C:微分干涉差显微镜照片
(引自http://www.cdc.gov/dpdx/cryptosporidiosis/gallery.html#oocystswetmount和Fayer(1997))
(三)理化特征及抵抗力
隐孢子虫卵囊在外界抵抗力强,常用的消毒剂不能将其杀死,10%甲醛溶液、加热65～70℃30分钟可杀死卵囊(表4-2-2)。
表4-2-2 常用的隐孢子虫杀虫剂
三、流行病学
隐孢子虫在全球热带、亚热带及温带地区较为多见。
(一)传染源
隐孢子虫是人兽共患寄生原虫。传染源包括隐孢子虫病病人和无症状的卵囊携带者,以及感染的动物。隐孢子虫可感染包括人在内的240种动物,包括哺乳动物、两栖动物、爬行类、鱼、鸟和昆虫,一般来说,能感染人的隐孢子虫种类其宿主大多是哺乳动物,个别禽类的隐孢子虫可感染人,尤其是免疫功能低下的人。家畜、野生和饲养的动物中均有自然感染存在,反刍动物更为易感。据统计,2001年英格兰和威尔士家畜流行口蹄疫,宰杀了疫区所有牲畜,从口蹄疫流行的第一周起到流行期结束,人的隐孢子虫病减少了约35%(20%～47%),英格兰的东北部则减少了63%(31%～80%)。英国还发生多起青少年参观牧场接触感染幼畜而引起暴发流行。这些结果进一步证明家畜是人类隐孢子虫病的主要传染源。
免疫功能低下的人群感染的隐孢子虫种类则不限于常见种类,如鸟类的隐孢子虫(C.baileyi和C.meleagridis),犬、猫、鼠的隐孢子虫等。
(二)传播途径
隐孢子虫动物-人间传播的流行规律尚不很明确。尽管食物传播也有发生,但主要经过水源传播,许多大的暴发流行都追溯到水源被动物粪便污染。大面积的感染多发生在接触了公众水系,如城市自来水、江河湖海及岸边的娱乐活动、污染的游泳池、洒水车水等,全世界已经有50多起水源性隐孢子虫病暴发流行,美国1984～1995年就有20起水传隐孢子虫病的暴发,其中88%发生于公共饮用水系统、非公共饮用水系统和个人饮用水系统,另外几起与娱乐用水有关。美国确定隐孢子虫是最大水传疾病的病原学因素,对公共健康造成很大的威胁。大规模感染中的食源性传播仅仅是少数。人-人传播也很普遍,经常发生在家庭和日托中心的护理过程。
隐孢子虫随粪便排出体外,所有被人和动物粪便污染食物都能使人和动物宿主感染。摄食被隐孢子虫卵囊污染的食物(如鲜果汁、牛奶和香肠)亦可引起感染,如1993年,在美国缅因州的一个农产品展销会上,发生过一起由于鲜榨苹果汁污染造成160人感染隐孢子虫病。
隐孢子虫的传播方式以粪-口、手-口途径为主(图4-2-3)。此外,旅游期间的传播通常是宾馆食物和游泳池受污染,集体感染。医源性传播,如脏器移植而感染者也有报道;特殊人群通过口-肛门接触感染。此外,还可通过媒介节肢动物(苍蝇、蟑螂等)机械性携带隐孢子虫卵囊传播。
图4-2-3 隐孢子虫生活史
由于卵囊很微小,尘埃足以携带其飞扬随空气传播。动物实验以及流行病学资料提示,隐孢子虫可以随呼吸道分泌物传播。
(三)易感人群
人对隐孢子虫普遍易感,尤其婴幼儿、免疫功能缺陷或低下者。
国外多次发生因饮用水、泳池及喷泉等水污染造成大量人群集体感染的事件。在许多健康人群中,也容易发现隐孢子虫无症状感染者。目前隐孢子虫病已被列入世界最常见的6种腹泻病之列,WHO于1986年将人的隐孢子虫病列为艾滋病的怀疑指标之一。免疫功能低下者感染隐孢子虫,出现中度至严重的临床疾病。无论经济状况优劣,免疫功能低下人群甚至健康人群,所有年龄段(婴儿到年长者)以及动物密切接触者,都有感染的风险。
(四)流行特征
1.地区分布 隐孢子虫病呈全球性分布,在全球90多个国家300个地区发现了该病。北半球发达国家(0.1%～2%),南半球欠发达国家0.5%～10%。美国某些地区血清抗体阳性率25%～35%,而巴西农村贫困地区抗体阳性率高达90%。
我国的首例隐孢子虫病是1987年韩范在南京儿童医院检查腹泻儿童粪便中发现。迄今至少17个省市报道有人感染隐孢子虫,感染率为1.4%～10.4%,江苏、安徽、山东、湖南、云南、黑龙江、河南、上海等省(直辖市)有较多的调查资料。
2.时间分布 隐孢子虫的感染与发病有一定的季节性,在温暖、湿润和雨季的月份容易出现感染高峰。雨季流水冲刷使粪便易溢出,动物粪便随雨水冲入河流,污染水源。病人出现的高峰季节通常是春季、夏末和秋季。可能夏季强烈的阳光对卵囊不利。此外,夏季水上娱乐(江河湖海游泳,水上乐园)活动增多,外出旅游增加,常吃生冷食物、喝生水也是原因之一。
统计学研究发现,隐孢子虫的爆发流行与天气(如超常降雨量)有关。但是,暴发仅占了较少的隐孢子虫病例分量。
3.人群分布 调查发现,动物粪便随雨水造成饲养场所周边的水源污染,居住在此地的人群,动物养殖场人员也有较高的感染率。此外,饲养家畜的家庭,以及在卫生条件不好的家庭、托儿所及儿童医院内也有感染。从事水产品加工、水处理和游泳池管理人员等感染机会较多。
旅游人群因长途旅行生活环境改变,食物不洁、饮水污染等综合因素易受感染,隐孢子虫是“旅行者腹泻”的重要病原之一。
各年龄段都可感染隐孢子虫,但是,在低年龄和营养不良儿童,尤其是1～2岁,以及刚出生数周内的动物更易受影响。低于1岁的婴儿感染率较低。儿童至青年阶段的感染率是男性高于女性;以后的年龄段则是女性高于男性。前者可能是青少年阶段男孩顽皮接触污染机会多,而后者则可能是女性从事家务劳动接触污染机会多。
免疫功能低下人群(尤其是HIV阳性患者)该虫的感染率远远高于免疫力正常人群。这提示可能存在病原携带者状态,但这种可能性还未被证实。这类人群对隐孢子虫易感,且感染后不易清除。在欧美国家,3%～4%AIDS病人在其发病阶段感染隐孢子虫,而在发展中国家的AIDS住院病人中,这个数字高达50%。
四、临床表现
隐孢子虫感染后,多数人可无症状,或症状较轻。腹泻可在几日后自愈,或可持续数周,免疫功能低下者未经治疗可持续数月。
(一)潜伏期
隐孢子虫病的潜伏期一般为2～10天(平均7天)。
(二)症状与体征
隐孢子虫感染后是否出现临床症状,以及病情轻重、病程长短取决于宿主的免疫状态,本病可分为下列两种类型。
1.免疫功能正常者的隐孢子虫病 隐孢子虫感染最常见的症状是胃肠道炎症,主要表现为:轻微至中等程度、自限性腹泻,即持续数日可自愈。日平均腹泻5～10次,以水样便为多见,或为黏液稀便,一般无脓血。通常7～14天,最短1～2天,偶可持续1月左右。严重感染的幼儿可出现喷射性水样腹泻。可伴纳减、恶心、呕吐、上腹部痛(多为间歇性、轻度),少数病人可有低热、头痛、全身不适、乏力。体重可轻度下降。国外将此种情形称为减肥病。血象大多正常。婴幼儿可有脱水、电解质紊乱,偶见反应性关节炎。少数病人迁延不愈,20～60天者占多数,长者数年。
2.免疫功能缺损者的隐孢子病 在免疫功能低下人群潜伏期难以确定,可引起严重的肠道损伤,迁延难愈的腹泻。症状多而重,持续时间长。病人常有霍乱样腹泻,日多达数十次,水样腹泻量可高达12～17升/天;病人常有水电解质紊乱及体重下降,甚至呈恶病质。
宿主免疫功能下降对原虫的抑制能力降低,原虫突破原寄生部位,发生播散型隐孢子虫病。艾滋病病人隐孢子虫病人有10%～16%发生胆囊感染,有些表现为非结石性胆囊炎,硬化性胆管炎,发热,右上腹疼痛与腹泻无相关;无论是健康人还是免疫功能低下者均有发生胰腺炎、肝炎的报道;呼吸道隐孢子虫感染可呈现隐性感染和出现临床表现,症状不典型,包括呼吸急促,声嘶,喘息,假膜性喉炎,咳嗽最常见。在痰液、支气管吸出液、支气管肺泡灌洗液和活检组织中可查见隐孢子虫,虫体黏附于支气管黏膜细胞或巨噬细胞表面。由于缺乏消化道症状和粪便中排出卵囊,临床上易误诊。呼吸道隐孢子虫病在正常免疫功能人群中也有发生。可同时伴肺孢子虫肺炎、巨细胞病毒感染,X线检查显示肺纹理增深、间质性肺炎等。个别HIV感染隐孢子虫病例有发生毒性巨结肠和肠瘘管的报道。
播散型隐孢子虫病不易诊断,往往于尸解时发现。
(三)主要并发症
因严重腹泻导致水、电解质紊乱。机体抵抗力下降、儿童营养不良导致其他病原体继发感染,如麻疹、水痘和巨细胞病毒感染,也会因暂时的免疫功能异常而并发隐孢子虫病,引起严重的慢性腹泻。以隐孢子虫引起的疾病更为严重,尤其是免疫功能受损的病人,隐孢子虫腹泻可能成为致死性致病因子。
五、诊断与鉴别诊断
根据流行病学史、相关基础疾病史(如HIV/AIDS、其他免疫功能抑制或缺陷基础疾病等)、临床表现及实验室检查结果等予以诊断。
(一)流行病学史
近期与隐孢子虫病病人有接触史,或有隐孢子虫卵囊污染的水、食材等暴露史,近期有到隐孢子虫病流行区旅游史,或近期有与感染隐孢子虫的动物等接触史。
(二)临床表现
上述暴露史2天～2周后出现以上临床症状者。典型的为水样或糊样腹泻,一般无脓血便,日排便多次。免疫功能缺陷的病人,腹泻程度严重,常表现为持续性霍乱样水泻,一日数次至数十次。严重感染的幼儿可出现喷射性水样腹泻。伴有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、口渴、发热、食欲减退或厌食亦较常见。病程一般持续7～14天,或长至20天至2个月可自愈。肠外脏器感染者可表现为与相应器官病变相联系的症状与体征。
(三)实验室检测
1.血清学检测 免疫学方法检测粪便隐孢子虫抗原,采用与卵囊具高亲和力的单克隆抗体,用间接荧光抗体技术(indirect fluorescent antibody technique,IFAT)检测卵囊,在荧光显微镜下呈明亮黄绿色荧光,特异性高、敏感性好。适用于对轻度感染者的诊断和流行病学调查。
在欧美国家,参考实验室使用免疫荧光检测方法作为诊断的金标准,也有商业化的酶联免疫吸附测定(ELISA)和免疫色谱技术试剂盒,检测粪便中的卵囊抗原,其诊断敏感性各异(70%～100%)。国外的免疫色谱试剂盒在国内也有销售。
流式细胞计数法可用于隐孢子虫的卵囊计数,考核疗效。
2.核酸检测 采用PCR和DNA探针技术检测隐孢子虫特异DNA,特异性强、敏感性高。
由于显微镜检查不易区分隐孢子虫的虫种,分子生物学分析在虫种鉴定和分型中具有重要作用。使用PCR对编码18S r RNA的基因的800对碱基片段测序也常用于分型;可扩增出隐孢子虫DNA特异的452 bp片段,其敏感性可达0.1 pg水平。由于微小隐孢子虫和人隐孢子虫在DNA序列水平上相似(＞96%),还可选择gp60、卵囊蛋白基因、卵囊壁蛋白基因,热休克蛋白基因等进行扩增、测序,用于隐孢子虫的分型。但是尚未标准化。
美国国家CDC推荐使用扩增微小隐孢子虫18S rRNA的引物CPBDIAGF和CPBDIAGR,微小隐孢子虫的最终扩增片段435 bp。此外,还推荐18S rRNA的实时荧光定量PCR方法(TaqMan-based real-time PCR)。(https://www.daowen.com)
我国即将颁布的国家卫生标准《隐孢子虫病的诊断》采用以下引物对(表4-2-3),最终扩增产物830 bp。
表4-2-3 扩增隐孢子虫的引物
3.病原学检测 显微镜镜检粪便涂片查见隐孢子虫卵囊即可明确诊断。用特殊染色方法染色后方可镜检。
(1)取材:腹泻病人取粪便;播散性隐孢子虫病则用内窥镜、十二指肠引流法或肠检胶囊法(string test)取胆汁、胰液,肺泡-支气管灌洗液,或肝活检。粪便或组织液可以硫酸锌低速离心浮聚法或醛醚沉淀法浓缩卵囊。
病理取材:用内镜取小肠黏膜,依靠内镜进入小肠直接检查肠壁病变情况,发现可疑病变直接夹取病变组织检查病理变化和病原体;甚至可考虑肝脏活检检查胆管上皮细胞,以及支气管镜从灌洗液中检查肺泡上皮细胞,从细胞内找到隐孢子虫,即可确诊。
(2)特殊染色方法:改良抗酸染色法应用最广,也有用金胺-酚染色法进行筛查,发现可疑虫体时可用改良抗酸染色法,二者联用效果最理想。检查隐孢子虫的粪便染色方法还有:三色染色法,铬变蓝,改良铬变蓝方法,改良Safranin技术(热染色),Kinyoun染色法。
此外,荧光染色剂如Calcoflure white,金胺-罗丹明、吖啶橙、carbolfuchsine进行染色,在荧光显微镜下囊合子带有黄绿色或橙黄色荧光,可作为筛检。
(3)改良抗酸染色法
1)试剂:石炭酸复红染色液:碱性复红4.0 g,95%乙醇20 ml,石炭酸8 ml,蒸馏水定容至100 ml。
将碱性复红溶于乙醇,在磁力搅拌器上混合直至全部溶解。缓慢添加入石炭酸直至混合均匀,添加蒸馏水达到终体积100 ml。用Whatman 1号滤纸过滤除去杂质并贮存于棕色试剂瓶中。室温贮藏。
10%硫酸溶液:纯硫酸10 ml,蒸馏水90 ml(边搅拌边将硫酸徐徐倾入水中)。转移到棕色试剂瓶中。室温贮藏。
孔雀绿染色液(2%):孔雀绿原液(孔雀绿1.0 g,蒸馏水定容至50 ml)2 ml,蒸馏水8 ml。
加孔雀绿至蒸馏水中,混匀。过滤到棕色试剂瓶中。室温贮藏。
2)染色:滴加石炭酸复红染色液于固定的粪膜上,染色2～5分钟后自来水漂洗;再滴加硫酸溶液至涂片呈粉红色为止(脱色1～2分钟),自来水漂洗;滴加孔雀绿染色液染色1～2分钟后自来水漂洗,晾干。
3)结果判断:用光学显微镜油镜下检查。标本经抗酸染色后,背景为绿色,隐孢子虫卵囊为玫瑰红色,呈圆形或椭圆形,圆形或略带卵圆形,隐孢子虫平均直径4～6μm;成熟卵囊内可见4个纺锤形子孢子,呈月牙形。视观察角度不同,卵囊内子孢子排列不规则,呈多态性,残余体为暗红色颗粒(图4-2-4)。
图4-2-4 隐孢子虫和环孢子虫改良抗酸染色
红色箭头示未着色的卵囊。A.隐孢子虫,黄色箭头示酵母细胞;B.环孢子虫卵囊
(引自:http://www.cdc.gov/dpdx/cryptosporidiosis/gallery.html#oocystsacidfast2)
由于自配制的染色液以及卵囊保存时间、成熟程度不尽相同,染色后囊合子的形态和染色深浅可有变异。此外,粪便中存在的酵母菌以及念珠菌在大小和形态上可与囊合子混淆,其鉴别点是:真菌胞壁不耐酸,在复染后一般成淡蓝色,如复染过度亦可染成红色。仔细观察后可发现真菌一般较大(6～10μm)。可借这些特点鉴别。此外,还可有非特异的抗酸红色颗粒,大小不等,染色均匀一致,不发亮,无结构,应注意鉴别。
(4)金胺-酚染色法
1)试剂:0.1%金胺-酚染色液:金胺0.1 g,石炭酸5.0 g,蒸馏水定容至100 ml。
用蒸馏水溶解石炭酸,缓慢加入金胺,用Whatman 1号滤纸过滤至棕色试剂瓶中。室温贮藏。
3%盐酸乙醇:盐酸3 ml,无水乙醇97 ml。谨慎加盐酸到乙醇中并混合。转移至棕色瓶中。
0.5%高锰酸钾溶液:高锰酸钾0.5 g,蒸馏水定容至100 ml。将高锰酸钾加入到蒸馏水中并用磁力搅拌器混合。过滤进棕色试剂瓶中。
2)染色:滴加金胺-酚染色液于晾干的粪膜上,染色10～15分钟,自来水漂洗;滴加盐酸乙醇,脱色1分钟后水洗;滴加高锰酸钾溶液,染色1分钟后水洗,晾干,置荧光显微镜下观察。
3)结果判断:用低倍荧光显微镜观察,染色后的隐孢子虫卵囊呈现乳白色圆形荧光点;高倍时呈乳白色或略带绿色荧光,在暗背景下显示出特征性明亮的苹果绿色荧光。多数卵囊周围深染,中央色淡,呈环状,或深染结构偏位,有些卵囊全部为深染(图4-2-5)。
此外,粪便材料直接湿涂片,可用微分干涉差显微镜观察,包囊是折射球体,若见4～6μm(隐孢子虫)的包囊,有助于诊断(图4-2-2C)。由于孢子虫卵囊壁有自体荧光,或加荧光增强剂如Calcoflure white,金胺-罗丹明、吖啶橙、carbolfuchsine用荧光显微镜镜检时,孢子虫在330～365 nm紫外光下呈强烈的蓝色荧光(图4-2-6),450～490 nm下,发绿色荧光。但是,这些荧光染色是非特异性的,如果样本未经处理,多种真菌、孢子虫的外壁甚至杂质均可着色,结果难以判定。
图4-2-5 隐孢子虫金胺-酚染色
(引自:Zintl A,Mulcahy G,de Waal T,et al.An Irish perspective on Cryptosporidium.Part 2.Ir Vet J,2006;,59(9):495 500.)
图4-2-6 紫外光下的隐孢子虫
(引自:http://www.med-chem.com/para-site.php?url=quizzes&quiz=64)
(四)诊断标准
根据流行病学史、临床表现、实验室检测,将隐孢子虫病分为以下4类:
1.无症状感染者 无明显临床表现,有或无流行病学史,但实验室检查任一项阳性。
2.疑似病例 有相应的临床表现,也有流行病学史。
3.临床诊断病例 疑似病例,免疫学和核酸检查阳性。
4.确诊病例 疑似病例,病原学检查阳性。
(五)主要鉴别诊断
病例确诊需与以腹泻为主要临床症状的其他疾病,如阿米巴痢疾、贾第虫病、微孢子虫病、等孢球虫病等寄生虫病;细菌性痢疾、霍乱;病毒性腹泻(如轮状病毒等病毒性腹泻等)、食物中毒进行鉴别诊断。免疫功能低下者患隐孢子虫病往往有其他病原共感染。隐孢子虫病和环孢子虫病互为鉴别。
六、治疗
(一)原则
隐孢子虫病都表现为自限性腹泻,短期内体液和电解质的丢失。对于免疫功能正常的病人,主要是补充液体和电解质。病原治疗药物推荐硝唑尼特(Nitazoxanide)。对于免疫功能低下或其他有基础疾病的病人,大量的腹泻可能对健康更不利,还会加重腹泻,硝唑尼特的治疗效果也不明确。对免疫功能低下的病人,应加强基础疾病的治疗以提升免疫功能,HIV/AIDS病人应辅以高活性抗反转录治疗(anti-retroviral therapy)来重建宿主的免疫系统,这将有助于体内寄生虫的清除,减少粪便中的而卵囊排出量,减轻疾病的腹泻严重程度。
(二)方法
1.一般治疗及对症治疗 一般来说,免疫功能正常者感染隐孢子虫后可呈现自限性病程,一般持续数日至2周,仅需支持性对症治疗即可。支持疗法包括补液和补充营养是治疗的重点,适当补充电解质维持电解质平衡,视情况选择口服或静脉注射补液。仅在腹泻持续至3～5周可选择抗生素治疗。
免疫功能低下者、5岁以下儿童患隐孢子虫病,需要积极治疗。
2.病原治疗 目前抗生素治疗药物首选复方磺胺甲恶唑(也称复方新诺明,甲氧苄啶-磺胺甲氧异恶唑,trimethoprim-sulfamethoxazole,TMP-SMZ,),其次为喹诺酮类。
美国FDA批准用硝唑尼特(nitazoxanide)治疗1岁以上病人(表4-2-4),对隐孢子虫中等有效。该药在减少卵囊排出方面有剂量-效应关系,理论上可减少传播。
表4-2-4 硝唑尼特单疗程剂量
硝唑尼特口服悬液(100 mg/5ml),用于1岁以上儿童;片剂(500 mg),用于12岁以上及成人。
免疫功能正常的病人一般于治疗后5天,80%病人腹泻症状缓解。临床治愈(腹泻消失)72%～88%,病原学治愈(粪便中无隐孢子虫卵囊)60%～75%。曾有报道艾滋病人隐孢子虫腹泻共用药28天,且治疗效果不好。可使用数个疗程。
由于治愈率较低,建议病人症状消失后2周不要游泳及不洁水源和食物接触。
有文献报道,补充锌有助于治疗腹泻。其原理是,锌作用于胃肠道上皮细胞紧密连接,增强上皮的屏障功能,减少上皮分泌,促进腹泻的缓解,增强免疫功能等。
(三)预后
免疫功能正常人感染隐孢子虫,呈现自限性,可完全康复。免疫功能低下者,需要治疗和预防复发,感染也可控。
免疫功能低下的人群对隐孢子虫易感。CD4 T细胞计数低于180(正常值800～900 mm3/L),人体隐孢子虫病很难自愈;越低预后越差,或可成为艾滋病人的致死因素。
七、预防控制措施
(一)疫情报告和监测预警
由于我国的临床检验未开展孢子虫的相关检验,隐孢子虫病在“法定传染病报告”中归于“其他感染性腹泻”。
环境中隐孢子虫污染较为严重,尤其是动物饲养场所。由于多次发生水源污染引致人群暴发隐孢子虫感染,西方国家逐步建立了水源监测制度,运用PCR方法检测大容量水体中的卵囊,以及建立在监测数据基础上的“饮用水和地表水中隐孢子虫和贾第虫感染的危险性评估体系”。英国和美国还制定了强制性的涉及隐孢子虫的水源卫生标准(美国国家环保总署标准检测方法1622)。目前我国也参照此标准,即水样过滤后用新型纳米荧光材料标记检测。进一步虫种鉴定则需PCR-RFLP方法分析。
截至2010年的统计,全世界共有524起介水寄生原虫暴发流行,其中贾第虫(Giardia spp.)和隐孢子虫(Cryptosporidium spp.)占大多数(202,285);其他包括溶组织内阿米巴(Entamoeba histolytica),环孢子虫(C.cayetanensis),刚地弓形虫(Toxoplasma gondii),贝氏等孢球虫(Isospora belli),人芽囊原虫(Blastocystis hominis),棘阿米巴(Acanthamoeba spp.),结肠小袋纤毛虫(Balantidium coli),福氏耐格里阿米巴(Naegleria fowleri)。
我国城市生活污水隐孢子虫污染严重,上海阳性率为70.0%,南京35.8%,青岛和武汉的阳性率介于以上之间。上海的原水中隐孢子虫阳性率也有32%。
(二)传染源控制
病人应及时隔离治疗。
隐孢子虫的保虫宿主包括:哺乳动物、鸟、鱼和爬行动物,动物间可以交叉感染,有些种类可感染人类,如牛的隐孢子虫可以感染人。常见的人体隐孢子虫来源的保虫宿主有牛、猪、猫、鹿、豚鼠、小鼠、大鼠、羊。幼年动物排卵囊数更多。对动物饲养场有针对性地采取消毒、隔离措施,包括动物粪便无害化处理,动物常规检疫和防治措施等。
(三)消毒控制
防止水源及食物的污染极为重要。饮用水取水口应重点保护,防止受污染,应当远离动物饲养场所。
病人与病畜的粪便应加强管理以防止粪便污染食物和饮水。卵囊在外界抵抗力强,水源污染普遍,饮用水必须烧开。病人用过的肠镜等器材、便盆等,在3%过氧化氢中浸泡15分钟后再予以清洗。
杀菌剂量的漂白剂(5%NaOCl)对于隐孢子虫卵囊无效,暴露数小时仍能够存活,增加剂量虽能杀死卵囊,但二氧化氯的副产品亚氯酸盐和氯酸盐剂量也相应增加,因而饮用水中难以去除隐孢子虫卵囊。西方国家大多自来水直饮,城市饮水污染多次导致隐孢子虫病暴发流行。臭氧对于卵囊的灭活有效,但也需要高剂量,而且使用后有副作用,即臭氧具有很强的氧化能力,可将水中的有机物分解为水中细菌的营养物,刺激细菌生长。有些细菌具有致病性,尤其是对于免疫功能低下人群。
(四)疫苗及预防药物
免疫功能低下者,国外建议预防性用药。艾滋病人T细胞CD4计数低于200 mm3/L则必须用药。预防性用药同治疗。