急性心力衰竭
一、共用题干单选题：每道考题以一个小案例的形式出现，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。
（1～3题共用题干）
女，68岁。反复咳嗽、咳痰20年，气喘10年，加重伴下肢水肿1周入院。高血压病史10余年，最高血压145/90 mmHg。查体：T37.8℃，口唇发绀，BP135/80 mmHg，双下肺散在湿啰音和哮鸣音，肝肋下3 cm，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。血白细胞9.3×109/L。
1.该患者最可能的诊断是
A.支气管哮喘 B.急性右心衰竭
C.慢性阻塞性肺疾病 D.支气管扩张
E.肺结核
2.该患者发生下肢水肿的机制是
A.水钠潴留 B.淋巴回流障碍
C.体循环淤血 D.毛细血管通透性增加
E.继发性醛固酮增多
3.符合该患者的心电图（ECG）表现的是
A.普遍导联ST段弓背向上抬高 B.电轴左偏
C.P波增宽有切迹 D.胸前导联顺钟向转位
E.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T改变
（4～7题共用题干）
女，75岁。陈旧性广泛前壁心肌梗死6年，活动后胸闷、心悸、气短3年，近2周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，血压160/90 mmHg，脉搏120次/分。P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音。双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音。腹平软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖4.2 mmol/L。血清肌钙蛋白正常。心电图：V1～V6导联ST段压低0.05～0.1 mV。
4.该患者目前最可能的诊断是
A.气道梗阻 B.肺动脉栓塞
C.心绞痛 D.急性心肌梗死
E.急性左心衰竭
5.该患者心功能分级为
A.Killip分级Ⅰ级 B.Killip分级Ⅲ级
C.Killip分级Ⅳ级 D.NYHA分级Ⅲ级
E.NYHA分级Ⅳ级
6.该患者血压控制目标至少是
A.160/90 mmHg B.150/90 mmHg
C.140/90 mmHg D.130/80 mmHg
E.100/70 mmHg
7.该患者暂不宜立即使用的药物是
A.毛花苷丙 B.卡维地洛 C.硝普钠 D.硝酸甘油 E.呋塞米
二、单选题：每道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。
8.较易引起低输出量性心力衰竭的原因是
A.二尖瓣关闭不全 B.维生素B1缺乏
C.动-静脉瘘 D.严重贫血
E.甲状腺功能亢进症
9.急性左心衰竭典型的体征是
A.颈动脉异常搏动 B.颈静脉怒张
C.腹部移动性浊音阳性 D.肝大
E.双肺满布湿啰音
10.缓解急性左心衰竭患者呼吸困难的方法不包括
A.采用平卧位 B.使用镇静剂
C.利尿治疗 D.降压治疗
E.使用氨茶碱
11.下列关于心力衰竭的叙述，错误的是
A.心排血量不能满足机体组织代谢需要 B.心室充盈和（或）射血能力受损
C.是伴有临床症状的心功能不全 D.常伴肺循环淤血
E.有心功能不全者均有心力衰竭
12.男，55岁。呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，双肺满布干、湿啰音，双下肢无水肿。诊断宜首先考虑
A.全心衰竭 B.急性左心衰竭
C.慢性右心衰竭 D.慢性左心衰竭
E.急性右心衰竭
13.男，70岁。胸痛伴呕吐16小时入院。心电图示下壁导联和右胸导联ST段抬高0.1～0.3 mV。经补液后血压120/80 mmHg，但患者出现呼吸困难，不能平卧。查体：双肺出现大量水泡音。最恰当的处理是
A.硝普钠静脉滴注 B.硝酸甘油静脉滴注
C.多巴胺静脉滴注 D.地塞米松静脉注射
E.毛花苷丙静脉注射
14.女，30岁。活动后心悸、气短2年，1周前受凉后出现咳嗽、咳白痰。有风湿性心脏病二尖瓣狭窄病史。查体：高枕卧位，血压90/60 mmHg，双肺底可闻及较密集的细湿啰音。心率140次/分，心律不齐，第一心音（S1）强弱不等。治疗首选
A.毛花苷丙 B.青霉素
C.硝普钠 D.美托洛尔
E.多巴酚丁胺
15.男，52岁。高血压性心脏病病史10年。1天前因上呼吸道感染在门诊静脉滴注抗生素，滴注速度较快，2小时前出现呼吸困难。该患者呼吸困难的原因最可能是
A.急性心肌梗死 B.肺炎
C.急性左心衰竭 D.急性心包积液
E.肺梗死
16.男，60岁。突发喘憋1小时。查体：血压160/70 mmHg，双肺满布湿啰音，心率105次/分。该患者最适宜的治疗措施是
A.口服氨苯蝶啶 B.静脉滴注小剂量多巴胺
C.静脉注射呋塞米 D.口服螺内酯
E.口服氢氯噻嗪
17.男，64岁。胆结石术后5天，突发呼吸困难1小时。有慢性阻塞性肺疾病病史20年。查体：血压110/80 mmHg，端坐呼吸，烦躁不安，大汗，口唇发绀，双肺可闻及少量干、湿啰音，心率120次/分。该患者呼吸困难最可能的原因是并发
A.急性呼吸窘迫综合征 B.急性左心衰竭
C.肺部感染 D.自发性气胸
E.右心衰竭
18.男，50岁。急性心肌梗死患者。突然出现胸闷、气喘、大汗淋漓，两肺满布干、湿啰音，S1低钝。最可能的诊断是
A.急性左心衰竭 B.急性心包炎
C.急性动脉栓塞 D.主动脉夹层(https://www.daowen.com)
E.急性肺栓塞
19.女，67岁。劳力性呼吸困难4年，加重2天。4年前出现体力活动后呼吸困难，休息时症状消失，2天前呼吸困难加重后夜间不能平卧。高血压病史20年。查体：血压160/100 mmHg，端坐呼吸，双肺底可闻及湿啰音，心率102次/分，肺动脉瓣第二音（P2）亢进，可闻及第三心音（S3）奔马律。该患者不宜立即使用的药物是
A.呋塞米 B.硝酸甘油 C.硝普钠 D.吗啡 E.美托洛尔
20.风湿性心脏病患者，突发呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，血压120/80 mmHg，心率140次/分，心律绝对不齐。首选药物是
A.普罗帕酮 B.利多卡因
C.毛花苷丙 D.尼可刹米
E.胺碘酮
21.男，60岁。以往有慢性支气管炎，肺源性心脏病10余年。发现高血压5年。突然气急，大汗淋漓5小时来诊。体检：有发绀，两肺闻及哮鸣音及湿啰音。血压24/14 kPa（180/105 mmHg）。最可能的诊断为
A.严重肺部感染 B.左心衰竭
C.右心衰竭 D.喘息性支气管炎急性发作
E.呼吸衰竭
三、案例分析题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。每道考题有多个备选答案，其中正确答案有1个或多个。选对一个答案给1个得分点，选错一个扣1个得分点，直至本题扣至0分。
（22～24题共用题干）
女，40岁。既往有游走性关节疼痛史，常有咽部疼痛，扁桃体肿大，近3年来出现劳力性呼吸困难，1天前因受凉出现发热、咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，不能平卧。查体：半卧位，口唇发绀，两肺闻及大量水泡音及哮鸣音，心界无明显扩大，心率130次/分，节律不整，二尖瓣听诊区可听到舒张期隆隆样杂音。心电图示心房颤动，心室率150次/分。
22.最可能的诊断是
A.支气管哮喘 B.大叶性肺炎
C.急性左心衰竭 D.急性心肌炎
E.急性心包炎 F.肺栓塞
23.发病的病因是
A.二尖瓣狭窄 B.心肌病
C.心律失常 D.先天性心脏病
E.感染性心内膜炎 F.心肌炎
24.可以选用的药物有
A.硝酸甘油 B.吗啡 C.毛花苷丙 D.硝普钠 E.硝苯地平
F.呋塞米
（25～29题共用题干）
男，76岁。既往高血压20余年，糖尿病8年，近1年血压、血糖控制良好，无心绞痛发作。1周前因胃癌行手术治疗，术后应用静脉营养补液，2天前开始出现气短，夜间憋醒，今日输液中突然出现呼吸困难，端坐呼吸。查体：BP180/110 mmHg，HR132次/分。神志淡漠，口唇发绀，双肺广布干、湿啰音，心音强弱不等，心律不齐。双下肢轻度水肿。查心电图示快速心房颤动，心肌缺血。血糖7.2 mmol/L，肌钙蛋白正常，D-二聚体正常。
25.考虑该患者目前主要诊断为
A.急性心肌梗死 B.急性右心衰竭
C.肺内感染 D.急性左心衰竭
E.糖尿病高渗昏迷 F.高血压病3级，很高危
G.高血压病3级，高危
26.患者输液中出现呼吸困难的原因是
A.肺内感染所致气体交换障碍
B.静脉输液过多、过快所致急性左心衰竭
C.冠状动脉粥样硬化性心脏病加重
D.术后长期卧床致肺梗死
E.糖尿病高渗昏迷影响中枢神经系统
F.糖尿病神经损害
27.适宜的治疗包括
A.控制输液量及速度 B.地尔硫䓬静脉滴注降压
C.更换高级抗生素 D.利尿剂静脉应用
E.口服氢氯噻嗪利尿 F.β受体阻滞剂静脉注射控制心率G.硝普钠静脉滴注 H.毛花苷丙静脉注射
28.该患者病情平稳后可用于控制心房颤动心室率的药物有
A.二氢吡啶钙通道阻滞剂 B.维拉帕米
C.美托洛尔 D.洋地黄
E.地尔硫䓬 F.普萘洛尔
答案与解析
答案
1.B 2.C 3.D 4.E 5.E 6.D 7.B 8.A 9.E 10.A
11.E 12.B 13.A 14.A 15.C 16.C 17.B 18.A 19.E 20.C
21.B
22.C 23.A 24.ABCF 25.DF 26.B
27.ADGH 28.BCDEF
解析
1.患者反复咳嗽、咳痰伴气喘，症状加重伴发绀，可能为慢性阻塞性肺疾病导致肺源性心脏病；起病急，肺部有感染征象，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿，最可能为急性右心衰竭。故本题选B。
2.右心衰竭以体循环淤血为主要表现，体静脉压力升高使软组织出现水肿，表现为始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿。故本题选C。
3.慢性肺源性心脏病的心电图诊断标准：①额面平均电轴≥+90°；②V1R/S≥1；③重度顺钟向转位（V5R/S≤1）；④RV1+SV5≥1.05 mV；⑤aVRR/S或R/Q≥1；⑥V1～V3呈QS、Qr或qr；⑦肺型P波。故本题选D。
4.患者有陈旧性心肌梗死病史，有活动后胸闷、心悸、气短、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、双肺可闻及啰音和哮鸣音，为典型的急性左心衰竭表现。故本题选E。
5.NYHA分级：①Ⅰ级，心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心力衰竭症状；②Ⅱ级，心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心力衰竭症状；③Ⅲ级，心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心力衰竭症状；④Ⅳ级，心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心力衰竭症状，活动后加重。Killip分级适用于评价急性心肌梗死时心力衰竭的程度。故本题选E。
6.目前一般主张血压控制目标值应＜140/90 mmHg。糖尿病、心力衰竭或病情稳定的冠状动脉粥样硬化性心脏病合并高血压患者，血压控制目标值＜130/80 mmHg。故本题选D。
7.卡维地洛为α、β受体阻滞剂，具有负性肌力作用，不宜应用于急性心力衰竭。故本题选B。
10.平卧位使静脉回心血量增加，加重心脏负担，可加重急性左心衰竭患者的呼吸困难。一般取半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。故本题选A。
11.心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。心功能不全是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称为心力衰竭。故本题选E。
12.急性左心衰竭表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30～50次/分，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。听诊时两肺满布湿啰音和哮鸣音。患者双下肢无水肿，不考虑右心衰竭。故本题选B。
13.患者突发胸痛伴呕吐，心电图示下壁导联和右胸导联ST段抬高0.1～0.3 mV，考虑为急性心肌梗死；血压纠正后出现呼吸困难、端坐呼吸，考虑合并急性左心衰竭。硝普钠为血管扩张剂，可减轻左心室的负荷。毛花苷丙为洋地黄类药物，心肌梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂。故本题选A。
15.患者有多年高血压性心脏病病史，输液过多、过快导致血容量增加，使心室负荷过重，导致急性左心衰竭，出现严重呼吸困难。故本题选C。
16.患者突发呼吸困难，听诊双肺满布湿啰音，为肺循环淤血的表现，考虑急性左心衰竭，应给予快速利尿，可静脉注射呋塞米。故本题选C。
18.患者有急性心肌梗死病史，突发胸闷、气喘、大汗淋漓，两肺满布干、湿啰音，提示有肺循环淤血，结合S1低钝，最可能为急性左心衰竭。故本题选A。
19.患者有多年高血压病史，劳力性呼吸困难4年，现呼吸困难突然加重，有端坐呼吸、双肺底闻及湿啰音，提示肺循环淤血，结合心率加快、可闻及S3奔马律、P2亢进等体征，考虑为急性左心衰竭。美托洛尔为β受体阻滞剂，重度急性心力衰竭是其禁忌证。故本题选E。
20.风湿性心脏病患者突发呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰，考虑急性左心衰竭可能；患者心率明显加快，心律绝对不齐，考虑存在心房颤动。洋地黄类药物如毛花苷丙最适用于有快速心室率的心房颤动并心室扩大伴左心室收缩功能不全者。故本题选C。
25.患者既往有高血压、糖尿病病史，血压为180/110 mmHg，收缩压≥180 mmHg且舒张压≥110 mmHg，故诊断为高血压病3级，很高危。患者突发夜间呼吸困难，端坐呼吸，双肺广布干、湿啰音等肺循环淤血表现，考虑为急性左心衰竭。故本题选DF。
26.血容量增加，如钠盐摄入过多，静脉液体输入过多、过快等是心力衰竭的诱因。故本题选B。
27.控制输液量及速度，去除心力衰竭的诱因。利尿剂是心力衰竭治疗中改善症状的基石，是心力衰竭治疗中唯一能够控制体液潴留的药物，但不能作为单一治疗。硝普钠可用于各种高血压急症。患者心音强弱不等，心律不齐，考虑存在心房颤动，毛花苷丙静脉给药最适用于有快速心室率的心房颤动并心室扩大伴左心室收缩功能不全者。故本题选ADGH。
28.二氢吡啶钙通道阻滞剂会引起心率加快，故不宜使用。故本题选BCDEF。