类风湿关节炎
一、共用题干单选题：每道考题以一个小案例的形式出现，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。
（1～2题共用题干）
女，48岁。反复双手近端指间关节、膝关节痛伴晨僵2年，肘部伸侧可触及皮下结节，质硬、无触痛。
1.诊断首先考虑为
A.脊柱关节病 B.系统性红斑狼疮
C.痛风 D.骨关节炎
E.类风湿关节炎
2.最有助于确定诊断的辅助检查是
A.抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体 B.红细胞沉降率
C.血C反应蛋白 D.影像学
E.血清抗链球菌溶血素“O”测定
（3～5题共用题干）
女，50岁。半年来双腕、掌指和指间关节对称性肿痛，实验室检查：ESR35 mm/h，RF阳性。
3.本例患者的最可能诊断是
A.风湿性关节炎 B.类风湿关节炎
C.骨关节炎 D.系统性红斑狼疮
E.强直性脊柱炎
4.对本例诊断最有帮助的进一步问诊是
A.晨僵及持续时间 B.关节活动情况
C.关节有无畸形 D.消瘦、盗汗
E.发热
5.若不能确诊，下列最有意义的实验室检查是
A.HLA-B27 B.C反应蛋白
C.PPD试验 D.手X线片
E.血清抗链球菌溶血素“O”测定
二、单选题：每道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。
6.不属于治疗类风湿关节炎的药物是
A.双氯芬酸钠 B.青霉素
C.雷公藤多苷片 D.甲氨蝶呤
E.泼尼松
7.类风湿关节炎不常累及的关节是
A.腕关节 B.远端指间关节
C.肘关节 D.近端指间关节
E.掌指关节
8.关于类风湿关节炎的临床特征，下列哪一项是错误的
A.近端指间关节肿痛 B.颞颌关节不会受累
C.掌指关节肿痛 D.腕关节肿痛
E.四肢关节对称性肿痛
9.有关类风湿关节炎和类风湿因子（RF），描述正确的是
A.RF阳性可诊断类风湿关节炎 B.RF阴性可排除类风湿关节炎
C.类风湿关节炎可出现RF阴性 D.RF属于抗核抗体谱
E.平时最常测定的RF为IgG型
10.下列哪一项不是类风湿关节炎的关节外表现
A.皮下类风湿结节 B.Felty综合征
C.巩膜炎 D.面部对称性水肿性红斑
E.皮肤溃疡
11.类风湿关节炎的临床特点不包括
A.类风湿因子常阳性 B.晨僵持续时间大于1小时
C.非甾体抗炎药能改善关节疼痛 D.反复发作虹膜睫状体炎
E.多关节、小关节受累
12.下列关于类风湿关节炎关节症状的描述，正确的是
A.以对称性、多关节、指腕关节病变为主 B.以肩关节病变为主
C.以中轴关节病变为主 D.以膝、踝关节病变为主
E.以游走性大关节病变为主要表现
13.类风湿关节炎最早出现的关节症状是
A.晨僵 B.关节痛
C.关节肿 D.关节畸形
E.关节活动障碍
14.用于类风湿关节炎的改善病情抗风湿药联合治疗方案是
A.甲氨蝶呤+来氟米特 B.双氯芬酸钠+来氟米特
C.甲氨蝶呤+硫酸氨基葡萄糖 D.对乙酰氨基酚+硫酸氨基葡萄糖
E.双氯芬酸钠+泼尼松
15.近端指间关节呈梭形肿胀常见于
A.类风湿关节炎 B.风湿性关节炎
C.骨关节炎 D.痛风性关节炎
E.系统性红斑狼疮
16.女，48岁。发热伴对称性多关节肿痛、晨僵3个月。查ANA低滴度阳性，RF（+），IgG和补体升高。最可能的诊断是
A.皮肌炎 B.系统性红斑狼疮
C.类风湿关节炎 D.干燥综合征
E.骨关节炎
17.女，39岁。双手指关节、掌指关节、腕关节肿痛2个月，每天晨僵时间平均为2小时。无皮疹。RF150 U/mL（正常＜20 U/mL），ANA（-），抗Sm（-），抗dsDNA（-），抗SSA（-），抗SSB（-），抗U1RNP（-）。ESR40 mm/h。双手X线片无异常发现。此患者的诊断是
A.系统性红斑狼疮 B.骨关节炎
C.类风湿关节炎 D.痛风
E.风湿性关节炎
18.女，48岁。双手关节反复肿痛伴晨僵1年，近2周来疼痛加重伴晨僵，活动后可缓解。首先考虑的诊断是
A.骨关节炎 B.痛风
C.银屑病关节炎 D.类风湿关节炎
E.风湿性关节炎
19.女，47岁。双手指近端指间关节和掌指关节对称性肿痛已2个月，ESR42 mm/h，CRP 100 mg/L，WBC8.2×109/L，血红蛋白110 g/L，RF（+）。该患者最可能的诊断是
A.骨关节炎 B.强直性脊柱炎
C.痛风 D.类风湿关节炎
E.系统性红斑狼疮
20.某年轻女性患者出现双手指、腕关节肿胀、疼痛伴晨僵1个月，ESR80 mm/h，RF1 110 U/mL（正常＜20 U/mL）。风湿科医生诊断该患者为“类风湿关节炎”，目前疾病处于活动期。该患者选择的最佳治疗措施是
A.单用非甾体抗炎药 B.非甾体抗炎药+糖皮质激素
C.非甾体抗炎药+甲氨蝶呤 D.非甾体抗炎药+金制剂
E.中药治疗
21.女，42岁。1年来反复双手指及双腕关节肿痛，晨僵大于1小时，实验室检查：RF（+），AKA阳性。最可能的诊断是
A.骨关节炎 B.痛风
C.急性风湿热 D.类风湿关节炎
E.白塞病
22.女，54岁。双手腕关节肿痛6个月，双手第3、4指间关节肿痛，双手第2掌指关节肿痛3个月，晨僵4小时，测体温37.5℃。最可能的诊断是
A.强直性脊柱炎 B.银屑病关节炎
C.系统性红斑狼疮 D.类风湿关节炎
E.风湿性关节炎
23.女，42岁。双手指间关节疼痛半年，左腕关节肿痛4周。查体：左腕关节肿胀，压痛（+），双手第2、4、5近端指间关节压痛（+），无肿胀。实验室检查：ESR45 mm/h，CRP187 mg/L（正常小于8 mg/L），RF（-），抗CCP抗体152 RU/mL（正常＜5 RU/mL）。该患者首先考虑的诊断是
A.强直性脊柱炎 B.风湿性关节炎
C.系统性红斑狼疮 D.类风湿关节炎
E.骨关节炎
24.女，40岁。4个月前开始出现早晨双手活动时发僵伴疼痛，近2个月来双腕、掌指和指间关节对称性肿，服用布洛芬可减轻，X线片未见异常，抗核抗体阳性，RF阳性。最可能的诊断是
A.系统性红斑狼疮 B.类风湿关节炎
C.风湿性关节炎 D.骨关节炎
E.反应性关节炎
25.女，50岁。双手近端指间、腕关节肿痛3个月，伴晨僵＞2 h/d，查红细胞沉降率40 mm/h，CRP升高，RF1∶64，ANA阴性。双手X线片示骨质疏松，腕关节轻度狭窄。最可能的诊断是
A.系统性红斑狼疮 B.多发性肌炎
C.Reiter综合征 D.骨关节炎
E.类风湿关节炎
26.女，29岁。关节肿痛5个月，以双手近端指间关节（PIP）和掌指关节（MCP）为明显，晨僵约60分钟，有时伴腕关节疼痛。查体：双手关节局部呈梭形肿、压痛（+），双腕活动轻度受限。实验室检查：ESR45 mm/h，RF（-）。X线检查示轻度骨质疏松。最可能的诊断是
A.骨质疏松症 B.强直性脊柱炎
C.类风湿关节炎 D.骨关节炎
E.反应性关节炎
27.女，50岁。掌指和腕关节反复肿痛2年，近1个月病情加重，晨起时出现关节僵硬，活动后可缓解。首先考虑的诊断是(https://www.daowen.com)
A.风湿性关节炎 B.痛风
C.强直性脊柱炎 D.骨关节炎
E.类风湿关节炎
28.女，50岁。反复低热1年，伴四肢大小关节肿痛。WBC8×109/L，Hb 100 g/L，ANA（-），RF（+）。经多种抗生素正规治疗无效，可能的诊断是
A.风湿性关节炎 B.系统性红斑狼疮
C.骨关节炎 D.类风湿关节炎
E.结核菌感染引起的关节炎
29.女，45岁。自觉晨起双手指间关节和掌指关节发僵半年，近2个月出现关节肿胀及疼痛。给予阿司匹林、吲哚美辛等非甾体抗炎药治疗，效果不明显，并逐渐出现乏力、食欲不振及低热，双腕、肘关节肿痛、活动受限，查血清，γ球蛋白升高，类风湿因子阳性，ESR60 mm/h，CRP升高。该患者可诊断为
A.痛风 B.风湿性关节炎
C.骨关节炎 D.类风湿关节炎
E.系统性红斑狼疮
30.女，28岁。指趾关节疼痛伴晨僵半年。查指趾关节梭形肿胀，活动受限，可能的诊断是
A.风湿性关节炎 B.类风湿关节炎
C.腱鞘炎 D.滑膜炎
E.骨髓炎
31.男，65岁。双手腕关节肿痛2个月，晨僵超过1小时。查体：双手背可凹性水肿，双腕关节活动受限，压痛阳性。查血类风湿因子阴性，非甾体抗炎药效果差。最可能诊断为
A.类风湿关节炎 B.风湿热
C.纤维肌痛综合征 D.骨关节炎
E.肾小球肾炎
三、案例分析题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。每道考题有多个备选答案，其中正确答案有1个或多个。选对一个答案给1个得分点，选错一个扣1个得分点，直至本题扣至0分。
（32～37题共用题干）
男，56岁。因多发关节肿痛23年来诊。
32.该患者可考虑为
A.风湿性关节炎 B.类风湿关节炎
C.痛风性关节炎 D.皮肌炎
E.干燥综合征 F.大动脉炎
33.需要追问的病史有
A.外伤史 B.家族史
C.反复溃疡史 D.晨僵史
E.口眼干燥史 F.其他皮损史
34.还应做的检查有
A.血尿酸 B.抗dsDNA抗体
C.红细胞沉降率 D.HLA-B27
E.类风湿因子 F.抗CCP抗体
35.该患者实验室检查示类风湿因子阴性，抗CCP抗体阳性，诊断为
A.系统性红斑狼疮 B.类风湿关节炎
C.痛风性关节炎 D.骨关节炎
E.干燥综合征 F.大动脉炎
36.该患者可选用的药物为
A.非甾体抗炎药 B.来氟米特
C.羟氯喹 D.柳氮磺吡啶
E.乙胺丁醇 F.甲氨蝶呤
37.下列属于DMARDs的药物有
A.羟氯喹 B.对氨基水杨酸钠
C.来氟米特 D.柳氮磺吡啶
E.乙胺丁醇 F.甲氨蝶呤
（38～40题共用题干）
女，42岁。3年前自觉双手指、腕关节肿胀疼痛，活动僵硬，晨起时明显，活动后稍减轻，逐年加重，活动受限，遇冷时手指苍白疼痛。查体：双手指近端指关节梭形肿大，压痛（+），病变关节周围肌肉萎缩。X线片示病变关节融合、畸形。
38.初步诊断是
A.硬皮病 B.Reiter综合征
C.白塞病 D.干燥综合征
E.系统性红斑狼疮 F.重置综合征
G.类风湿关节炎
39.应做的检查有
A.类风湿因子 B.C反应蛋白
C.血常规 D.红细胞沉降率
E.LE细胞 F.补体C3、C4
40.提示：患者长期服用非甾体抗炎药及糖皮质激素治疗。为避免发生严重不良反应，应注意
A.定期检测血常规、尿常规及肝肾功能
B.饭后服药以减少胃肠道反应
C.鼓励患者多饮水
D.适当补充钙剂，预防骨质疏松
E.可服用H2受体拮抗剂以减少胃黏膜损伤
F.定期测量血压，观察出入水量变化
G.发生胃部不适时，可减少激素的服用剂量，继续观察
H.密切观察有无精神症状
（41～43题共用题干）
女，24岁。因“多关节肿痛4年，加重伴发热2周”来诊。双手近端指间关节、掌指关节和双腕、左膝关节肿胀、疼痛，影响行走，不能握拳，晨僵2～3小时。服用中药、理疗等，效果不佳。近2周疼痛加重，并累及双侧跖趾关节和右踝关节，不能下地行走。每日下午发热，最高38.6℃。服用退热药后，关节疼痛有好转，体温可降至正常，第2天再次发热。
41.该患者应首先进行的检查有
A.双手正位片 B.肿瘤指标筛查
C.双足正位片 D.抗CCP抗体测定
E.胸部CT F.RF测定
42.患者血常规：白细胞计数8.7×109/L，血红蛋白97 g/L，血小板计数372×109/L。尿常规：正常。肝功能：白蛋白28 g/L。肾功能：正常。抗核抗体（-），抗可提取核抗原抗体（-），类风湿因子（+），抗环瓜氨酸肽抗体（+）。红细胞沉降率46 mm/h。双手正位X线片可见近端指间关节、腕关节、关节间隙变窄、骨质破坏表现，胸片未见异常。应给予的治疗措施为
A.增加运动 B.大剂量激素治疗
C.小剂量激素治疗 D.非甾体抗炎药（NSAID）
E.改善病情抗风湿药（DMARD） F.抗生素治疗
43.如果患者在病程中出现胸痛，查体发现左下肺呼吸音低，左肘关节的伸面皮下可触及结节。应该进行的检查有
A.胸片 B.胸腔积液超声定位
C.胸腔积液穿刺 D.胸腔积液常规检查
E.胸腔积液培养 F.胸膜生化检查
答案与解析
答案
1.E 2.A 3.B 4.A 5.D 6.B 7.B 8.B 9.C 10.D
11.D 12.A 13.B 14.A 15.A 16.C 17.C 18.D 19.D 20.C
21.D 22.D 23.D 24.B 25.E 26.C 27.E 28.D 29.D 30.B
31.A
32.ABCE 33.BCDEF 34.ABCDEF 35.B 36.ABCDF
37.ACDF 38.G 39.ABCDF 40.ABDEFH 41.ACDF
42.CDE 43.ABCDEF
解析
3.患者为50岁女性，对称性多关节肿痛，红细胞沉降率加快，类风湿因子（RF）阳性，最可能的诊断为类风湿关节炎。故本题选B。
4.类风湿关节炎患者的晨僵时间常持续半小时至1小时以上甚至更久，而骨关节炎、系统性红斑狼疮相关的关节炎晨僵时间多短暂。故本题选A。
5.双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对类风湿关节炎的诊断、关节病变分期、病变演变的监测均很重要。HLA-B27常用于强直性脊柱炎的辅助诊断，C反应蛋白无特异性，PPD试验对结核病的诊断有帮助，血清抗链球菌溶血素“O”升高可见于风湿热。故本题选D。
6.非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠），改善病情抗风湿药（如甲氨蝶呤），糖皮质激素（如泼尼松）及植物药（如雷公藤多苷片），为类风湿关节炎的常用治疗药物。青霉素属于抗生素，常用于抗感染治疗。故本题选B。
7.关节痛往往是类风湿关节炎最早的症状，常累及腕、掌指、近端指间关节、肘等关节。骨关节炎常累及远端指间关节。故本题选B。
9.RF不是类风湿关节炎的特异性抗体，亦可见于急性病毒性感染、寄生虫感染，甚至某些肿瘤，特异性较差，常规工作中主要检测IgM型RF。某些类风湿关节炎可出现类风湿因子阴性。故本题选C。
11.眼部受累是类风湿关节炎（RA）的关节外表现之一。眼部最常见的表现为继发干燥综合征所致的干眼症。贝赫切特病时反复发作虹膜睫状体炎。故本题选D。
14.类风湿关节炎一经确诊，都应早期使用改善病情抗风湿药（DMARD），视病情可单用也可采用两种及以上DMARD药物联合使用。传统DMARD药物主要包括甲氨蝶呤、抗疟药、来氟米特、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、金制剂、青霉胺和环孢素。故本题选A。
16.皮肌炎常表现为四肢对称性近端肌无力、肌酶谱升高、特征性皮损。系统性红斑狼疮（SLE）可累及全身各系统，面部蝶形红斑为其特征性表现，补体常降低。干燥综合征常表现为干燥性角结膜炎、口腔干燥症，抗SSA、抗SSB抗体阳性。骨关节炎以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征，常累及负重关节（膝、髋、脊柱）。本例为48岁女性，以发热伴对称性多关节肿痛、晨僵为主要表现，RF阳性，应考虑类风湿关节炎的可能性大。故本题选C。
18.类风湿关节炎多好发于35～50岁女性，以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现，可有晨僵（持续时间超过1小时者意义较大）、关节肿胀、关节痛与压痛及关节外表现等。该患者表现符合上述特点，考虑类风湿关节炎的可能性大。故本题选D。
20.患者处于类风湿关节炎活动期，应予以药物治疗。非甾体抗炎药可快速减轻受累关节的疼痛、肿胀等症状，但控制病情方面作用有限。传统DMARD药物可延缓和控制类风湿关节炎病情进展，其中甲氨蝶呤是类风湿关节炎治疗的首选用药，也是联合治疗的基本药物。故本题选C。
22.该患者有晨僵（＞1小时），3个以上关节区肿，对称性腕、掌指、近指关节肿，符合类风湿关节炎的临床特征。故本题选D。
25.类风湿关节炎常见腕、掌指、近端指间关节肿痛，晨僵持续时间超过1小时者意义较大；红细胞沉降率和C反应蛋白常升高，可见类风湿因子（RF）阳性。X线检查早期可见关节周围软组织肿胀影、关节附近骨质疏松；进而关节间隙变窄；晚期可见关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。故本题选E。
27.类风湿关节炎常见于35～50岁女性，疾病多为慢性过程，以对称性多关节受累为主，其中腕、掌指、近端指间关节最易受累，伴晨僵，以晨起明显。本病例符合类风湿关节炎的诊断。风湿性关节炎好发于儿童，以大关节游走性红、肿、热、痛为主；痛风好发于男性，为发作性单关节和小关节红、肿、热、痛；强直性脊柱炎好发于20～30岁男性，以骶髂关节受累为主；骨关节炎一般不出现关节肿，腕、掌指关节受累均较少，晨僵无或很轻。故本题选E。
28.风湿性关节炎最常见于儿童和青少年，常有感染前驱症状，关节疼痛很少持续1个月以上，通常在2周内消退。系统性红斑狼疮多见于20～40岁育龄女性，多数患者出现皮疹，包括颊部蝶形红斑、盘状红斑等，几乎所有SLE患者均有ANA阳性。骨关节炎为一种关节退行性疾病，好发于中老年人，无长期低热表现，RF多阴性。结核菌感染引起的关节炎多为单发，有盗汗、乏力、低热等结核病全身症状。50岁女性患者，四肢大小关节肿痛，轻度贫血，类风湿因子（RF）阳性，多种抗生素治疗无效，最可能为类风湿关节炎。故本题选D。
29.患者为45岁女性，对称性近端指间关节和掌指关节肿胀，疼痛及发僵，类风湿因子阳性，ESR增快，CRP升高，最可能诊断为类风湿关节炎。故本题选D。
31.缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿是类风湿关节炎的特殊类型，多见于老年男性，特征是对称的腕关节滑膜炎及手指屈肌腱鞘滑膜炎，伴手背凹陷性水肿。血沉和C反应蛋白升高，类风湿因子常阴性。治疗时主要给予小剂量糖皮质激素，非甾体抗炎药反应较慢。故本题选A。
32.大动脉炎多见于40岁以下女性，第一期以炎症表现为主，第二期以组织器官缺血表现为主。皮肌炎以对称性四肢近端肌无力为主要表现。其余选项均可出现多关节肿痛。故本题选ABCE。
35.类风湿因子（RF）阴性不能排除类风湿关节炎的诊断。抗CCP抗体在早期RA时即可出现，具有很高的特异性，可作为RF阴性RA的诊断依据。故本题选B。
42.患者考虑类风湿关节炎的可能性大，实验室检查结果提示贫血、血小板计数增高，红细胞沉降率升高，考虑处于病情活动期。非甾体抗炎药（NSAID）与DMARD同服，有助于控制病情。糖皮质激素（GC）能迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，治疗RA的原则是小剂量、短疗程；低至中等剂量的GC与DMARD联合应用在初始治疗阶段对控制病情有益，当临床条件允许时应尽快递减GC用量至停用。故本题选CDE。