第十节 胸腔积液
一、共用题干单选题：每道考题以一个小案例的形式出现，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。
（1～3题共用题干）
女，59岁。进行性呼吸困难1个月，无发热。体检示气管向右侧偏移，左侧胸廓饱满，左肺叩诊呈实音，呼吸音消失，诊断为胸腔积液。胸腔积液检查：外观呈淡黄色，比重1.024，有核细胞数1 000×106/L，单核细胞0.80，总蛋白质36 g/L。
1.该患者出现胸腔积液最可能的原因是
A.结核性胸膜炎 B.缩窄性心包炎
C.肺炎 D.肺癌
E.心力衰竭
2.对该患者的胸腔积液做进一步检查，下列检查结果支持上述病因诊断的是
A.葡萄糖含量4.4 mmol/L B.LDH230 U/L
C.ADA16 U/L D.pH7.35
E.胸水LDH/血清LDH=0.3
3.为明确诊断，最佳的检查方法是
A.胸部X线片 B.胸部B超
C.胸腔积液培养 D.胸腔镜检查
E.胸部CT
（4～6题共用题干）
女，23岁。寒战、高热、咳脓痰2天。查体：体温39.2℃，左肺闻及湿啰音。X线胸片示左下肺大片状致密影。给予抗生素治疗2天后症状加重，胸痛并呼吸困难，左胸呼吸音降低，胸片示左胸腔积液。
4.目前考虑为
A.重症肺炎 B.肺炎合并肺脓肿
C.肺炎合并急性脓胸 D.肿瘤渗出性胸腔积液
E.结核渗出性胸腔积液
5.进一步诊断最有价值的方法是
A.胸部CT B.结核菌素试验
C.胸部超声 D.左侧胸膜腔穿刺
E.痰细菌培养及药物敏感性试验
6.在治疗中的错误方法是
A.胸膜腔穿刺 B.全身支持治疗
C.应用广谱抗生素 D.胸膜腔闭式引流
E.胸膜腔开放引流
二、单选题：每道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。
7.胸腔穿刺发现脓液并有臭味，为确定病因，应首先对脓液做的检查是
A.涂片找癌细胞 B.结核菌培养
C.病毒分离培养 D.厌氧菌培养
E.真菌涂片及培养
8.下列胸腔积液类型，主要发病机制为淋巴管阻塞的是
A.结缔组织病所致胸腔积液 B.恶性胸腔积液
C.乳糜胸 D.类肺炎性胸腔积液
E.结核性胸膜炎
9.胸腔积液的体征不包括
A.肺下界降低 B.语颤减弱
C.叩诊浊音 D.呼吸音减低
E.胸廓饱满
10.症状和体征提示胸腔积液时，确定是否有胸腔积液应首选的检查是
A.胸部X线片 B.超声
C.胸部CT D.胸部MRI
E.红细胞沉降率
11.结核性渗出性胸膜炎行胸腔穿刺排液时，下列叙述错误的是
A.严格无菌操作 B.抽液不宜过快、过多
C.每周可以进行3次 D.穿刺发生“胸膜反应”不影响继续抽液
E.抽液后胸腔内可以不用药
12.治疗结核性胸腔积液时，进行胸腔穿刺抽液，每次抽液量不宜超过1 000 mL，是为了避免
A.发生复张性肺水肿 B.发生胸膜反应
C.发生胸痛 D.发生脱水
E.发生感染
13.某患者，胸腔积液比重1.017，蛋白质定量25 g/L，李凡他试验阴性，LDH200 U/L，首先考虑为
A.漏出液 B.渗出液 C.癌性积液 D.乳糜性积液E.血性积液
14.女，55岁。龋齿多个，1周以来高热、咳嗽、咳黄臭痰。查体：左肺有实变体征。2天后，右侧出现胸痛，经X线证实右侧有胸腔积液，胸腔穿刺后抽出带恶臭的脓性液体。病原体最可能是
A.军团菌 B.支原体
C.金黄色葡萄球菌 D.结核分枝杆菌
E.厌氧菌
15.女，58岁。咳嗽、痰中带血、左胸痛1个月。胸部X线片示左侧大量胸腔积液。查体：左侧呼吸音消失、语音震颤减弱。有助于明确诊断的检查不包括
A.胸腔积液细胞学及生化检查 B.胸部CT(https://www.daowen.com)
C.胸膜活检 D.支气管镜检查
E.肺功能检查
16.女，58岁。咳嗽、呼吸困难2周余。查体：T36.8℃，右侧肋间隙变宽，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音及语音共振明显减弱。该患者肺部病变最可能的情况是
A.肺不张 B.肺实变 C.气胸 D.肺气肿 E.胸腔积液
17.女，28岁。胸痛半个月，X线图像如右图所示，诊断为
A.右侧胸腔积液
B.右下肺癌
C.右下肺结核
D.右下肺炎
E.右下肺囊肿
18.女，21岁。午后发热伴胸闷、气短1周入院，胸部X线片示左侧胸腔积液（大量）。其气短的最主要原因是
A.阻塞性通气功能障碍
B.肺组织弥散功能障碍
C.限制性通气功能障碍
D.通气/血流失调
E.动静脉分流
19.男，59岁。3周来出现胸痛、咳嗽、低热、呼吸困难。查体：气管左移，右锁骨上淋巴结肿大，右肺叩诊实音，呼吸音消失。胸腔穿刺为血性胸腔积液。为进一步明确诊断，下列检查最有意义的是
A.胸腔积液及血清癌胚抗原 B.胸腔积液LDH检测
C.胸腔积液常规 D.胸腔积液找脱落细胞
E.胸腔积液找结核分枝杆菌
20.女，58岁。因发热、咳嗽、胸闷、气短1周收住入院。查体：T37.5℃，R24次/分，口唇发绀，双下肺叩诊呈浊音，语音震颤明显减弱，呼吸音消失，腹部隆起，叩诊移动性浊音（+）。双侧胸腔积液、腹腔积液呈乳糜样，苏丹Ⅲ染色阴性。胸腔积液、腹水常规均示渗出液，淋巴细胞为主，LDH1 200 U/L，CEA明显增高。PPD（+）。最可能的诊断是
A.化脓性胸膜炎 B.结核性胸膜炎
C.恶性胸腔积液 D.乳糜样胸腔积液
E.结缔组织疾病
三、案例分析题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。每道考题有多个备选答案，其中正确答案有1个或多个。选对一个答案给1个得分点，选错一个扣1个得分点，直至本题扣至0分。
（21～23题共用题干）
男，56岁。吸烟30年，因低热2个月伴咳嗽、气短2周入院，痰中略有血丝。肺CT示右肺上叶斑片影，右侧胸腔积液，于外院应用哌拉西林/他唑巴坦静脉滴注1周，症状无缓解，血常规：WBC5.6×109/L，N62%。
21.该患者胸腔积液最可能的病因有
A.肺结核 B.肺脓肿
C.肺癌 D.细菌性肺炎
E.肺栓塞 F.支气管扩张
22.为明确诊断，应首先做的检查及处置包括
A.痰查肿瘤细胞 B.心电图
C.PPD试验 D.痰结核分枝杆菌培养
E.肺功能检查 F.胸腔穿刺抽液
23.提示：患者胸腔积液呈草绿色，蛋白质40 g/L，ADA79 U/L，LDH566 U/L。最可能的诊断为
A.类肺炎性胸腔积液 B.结核性胸膜炎
C.癌性胸腔积液 D.肺栓塞
E.心功能不全 F.肝硬化
答案与解析
答案
1.D 2.C 3.D 4.C 5.D 6.E 7.D 8.B 9.A 10.A
11.D 12.A 13.A 14.E 15.E 16.E 17.A 18.C 19.D 20.C
21.AC 22.ACDF 23.B
解析
1.患者大量胸腔积液，呈淡黄色，比重＞1.018，总蛋白＞30 g/L，提示为渗出液，考虑结核或肿瘤所致。患者为59岁女性，无发热，进行性呼吸困难，最可能为恶性胸腔积液。心力衰竭、缩窄性心包炎所致积液多为漏出液，肺炎所致积液以中性粒细胞为主。故本题选D。
2.腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高，结核性胸膜炎时，胸腔积液中ADA多高于45 U/L。故本题选C。
3.胸腔镜可取病理标本行活组织检查，明确诊断。其他选项对胸腔积液的病因具有提示价值，但不能用于定性诊断。故本题选D。
4.患者为青年女性，出现寒战、高热、咳脓痰，左肺闻及湿啰音，胸片示左下肺大片状致密影，最可能为肺炎；患者有胸痛、呼吸困难，左胸呼吸音降低，胸片示左胸腔积液，最可能为肺部感染扩散导致脓胸。肿瘤渗出性胸腔积液好发于中老年，一般无寒战、高热、咳脓痰，胸片可看到肿瘤相关影像。结核渗出性胸腔积液常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。故本题选C。
7.厌氧菌感染胸腔积液常有恶臭味。胸腔穿刺发现脓液并有臭味，应首先做厌氧菌培养。故本题选D。
8.壁胸膜淋巴引流障碍是产生胸腔渗出液的机制之一，常见于癌性淋巴管阻塞（如恶性胸腔积液）、发育性淋巴管引流异常等。故本题选B。
9.胸腔积液体征与积液量有关。少量积液可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感和闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患侧胸廓饱满，语音震颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。肺外疾病如胰腺炎和RA等，胸腔积液时多有原发病的体征。故本题选A。
10.胸部X线片是用于发现胸腔积液的首要影像学方法，其表现与积液量和是否有包裹或粘连有关。故本题选A。
11.胸腔穿刺抽液时，发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等表现，应考虑“胸膜反应”，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素，密切观察病情，注意血压变化，防止休克。一般情况下，抽胸腔积液后，没必要胸腔内注入抗结核药物，但可注入链激酶等防止胸膜粘连。故本题选D。
12.结核性胸腔积液在进行胸腔穿刺抽液治疗时，首次抽液不要超过700 mL，以后每次抽液量不应超过1 000 mL，过快、过多抽液可使胸腔压力骤减，发生复张后肺水肿或循环衰竭。故本题选A。
13.患者胸腔积液比重＜1.018，蛋白质定量＜30 g/L，李凡他试验阴性，LDH200 U/L，符合漏出液的特点。故本题选A。
15.肺、胸膜和肺外疾病均可引起胸腔积液，胸腔积液脱落细胞检查、胸膜活组织检查、胸部影像学检查、支气管镜检查及胸腔镜检查均有助于诊断和鉴别诊断。肺功能检查用于诊断哮喘和COPD。故本题选E。
16.患者有咳嗽、呼吸困难，右侧肋间隙变宽，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音及语音共振明显减弱，提示胸腔积液。肺实变叩诊实音，语音共振增强。气胸、肺气肿叩诊过清音。肺不张可有胸闷、气急、呼吸困难、干咳等，病变部位胸廓活动减弱或消失，气管和纵隔移向患侧，叩诊呈浊音至实音，呼吸音减弱或消失。故本题选E。
18.患者有午后发热等全身中毒症状，伴胸腔积液，提示结核性胸膜炎。胸腔积液导致气短的机制为限制性通气功能障碍。故本题选C。
20.患者出现发热、咳嗽、胸闷、气短，胸腔积液检查以淋巴细胞为主，LDH1 200 U/L，CEA明显增高，最可能为恶性胸腔积液。化脓性胸膜炎胸腔积液白细胞常升高，以中性粒细胞增多为主。结核性胸膜炎胸腔积液ADA（腺苷脱氨酶）多升高，多有低热、盗汗等结核中毒症状，PPD（+）仅提示结核分枝杆菌感染，不能确诊结核性胸膜炎。乳糜样胸腔积液多见于胸导管破裂，苏丹Ⅲ染色阳性。结缔组织疾病常有相关表现，如晨僵、关节痛等。故本题选C。