第十一节 肺脓肿
一、共用题干单选题：每道考题以一个小案例的形式出现，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。
（1～3题共用题干）
女，50岁。缓慢起病的发热，咳嗽，痰呈脓性，伴腥臭味，每日约150 mL。病程已10天，多种抗生素治疗不见改善。X线片示右下肺叶后基底段团块状影，伴空洞和液平。2周前曾有拔牙史。
1.本例最可能的诊断是
A.空洞性肺结核 B.阻塞性肺脓肿
C.支气管肺囊肿继发感染 D.吸入性肺脓肿
E.肺癌
2.病原学诊断最可能的细菌是
A.铜绿假单胞菌 B.金黄色葡萄球菌
C.混合性（需氧菌、厌氧菌等） D.大肠埃希菌
E.草绿色链球菌
3.为了解有无气道阻塞，宜选择的检查是
A.MRI B.支气管分层摄片
C.CT D.HRCT（高分辨率CT）
E.肺功能测定
二、单选题：每道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。
4.治疗吸入性肺脓肿首选的抗生素是
A.氨基糖苷类 B.第三代头孢菌素
C.青霉素 D.氟喹诺酮类
E.氯霉素
5.下列应与肺脓肿相鉴别的疾病是
A.浸润性肺结核 B.真菌性肺炎
C.空洞性肺结核继发感染 D.肺炎支原体肺炎
E.支气管扩张
6.急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是
A.4～6周 B.6～8周 C.8～12周 D.12～16周 E.16～20周
7.引起血源性肺脓肿最常见的病原体是
A.流感嗜血杆菌 B.葡萄球菌
C.大肠埃希菌 D.肺炎克雷伯菌
E.厌氧菌
8.男，38岁。半个月前拔牙，次晨畏寒、发热、咳嗽，痰量逐渐增多，呈脓性有臭味。胸片示左下肺大片阴影，有空洞。最可能的诊断是
A.左下肺炎 B.左下肺脓肿
C.左下肺结核 D.肺癌
E.左下肺支气管扩张
9.肺脓肿患者住院治疗3个月，经静脉滴注足量抗生素后，仍咳痰、咯血，脓腔不缩小。下一步治疗应首先考虑
A.加大抗生素剂量 B.加强体位引流
C.加用支气管内滴注抗生素 D.手术治疗
E.人工气腹
10.女，45岁。寒战、高热1周，WBC18×109/L，胸片如右图所示，应首先考虑
A.肺结核
B.肺癌
C.肺脓肿
D.肺隔离症
E.大叶性肺炎
11.女，57岁。3个月前发热，“发现右肺阴影”，治疗经过不详。CT扫描示右上肺胸膜下多房性空洞，部分空洞内可见小液平，病变周围散在小斑片状病灶，相邻胸膜增厚。最可能的诊断为
A.肺大疱合并感染 B.结核性空洞
C.空洞型肺癌 D.慢性肺脓肿
E.真菌性肺炎
12.男，40岁。发热、咳嗽、咳痰2周，近2周来咳大量脓性臭痰，量约200mL/d。体检：体温40℃，右下肺叩诊呈浊音，可闻及湿啰音，杵状指（+）。应考虑的诊断为
A.支气管炎 B.急性肺脓肿(https://www.daowen.com)
C.肺炎链球菌肺炎 D.支气管扩张
E.肺癌
13.男，34岁。5天来发热、咳嗽、脓痰，量多，有腥臭味。X线胸片示右肺下叶后基底段大片阴影，有空洞和液平。血常规：WBC18×109/L。最可能的诊断是
A.肺结核空洞 B.肺囊肿
C.肺脓肿 D.真菌性肺炎
E.肺癌
14.女，55岁。咳嗽，咳脓血痰伴高热2天。糖尿病病史8年。胸部X线片示双肺多发团片状阴影，有空洞形成。查体：背部可见多个疖肿，双肺闻及少量湿啰音，心腹未见异常。最可能的诊断为
A.大肠埃希菌肺炎 B.军团菌肺炎
C.血源性肺脓肿 D.肺炎克雷伯菌肺炎
E.肺结核
三、案例分析题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。每道考题有多个备选答案，其中正确答案有1个或多个。选对一个答案给1个得分点，选错一个扣1个得分点，直至本题扣至0分。
（15～19题共用题干）
男，58岁。发热，咳嗽1周，黄脓性痰，有臭味，每日约50 mL就诊。X线胸片示右下肺近心缘处大片浓密阴影，距横膈约1.5 cm处有一3.5 cm×3.0 cm空洞伴液平，内壁光整，侧位病灶位于下叶前段和内侧段，近似三角形，尖端指向肺门，主动脉窗模糊。既往体健。有30年吸烟史，每日约20支。
15.询问病史时，需要补充的内容有
A.发病前有无醉酒、药物过量、脑血管意外病史
B.鼻窦炎、牙槽脓肿
C.支气管异物阻塞
D.膈下脓肿
E.脊柱旁脓肿
F.体重减轻、消瘦
16.提示：询问病史，患者1周前行龋齿拔除手术，有明显体重下降、消瘦、少量痰中带血。下列应尽快进行的痰液检查项目有
A.涂片革兰染色镜检 B.涂片抗酸染色镜检
C.普通培养和厌氧菌培养 D.嗜肺军团菌培养
E.病理组织检查 F.涂片找真菌孢子及菌丝
17.提示：痰涂片革兰染色找见阴性杆菌，但普通培养无生长。经验性抗菌治疗最好选择
A.第三代头孢菌素 B.青霉素联合甲硝唑
C.林可霉素 D.红霉素
E.万古霉素 F.左氧氟沙星
18.提示：若积极抗厌氧菌治疗无效，进一步诊断措施首先考虑
A.纤维支气管镜检查 B.经皮肺穿刺活检
C.核素肺扫描 D.诊断性抗结核治疗
E.诊断性抗真菌治疗 F.支气管肺泡灌洗液检查
19.提示：如果纤维支气管镜检查见右肺下叶支气管前内段口有肉芽样突起，黏膜高度充血、水肿，管腔狭窄，有脓性分泌物溢出。活组织病理检查示炎症性改变。追询病史，患者2个月前曾有鱼骨梗喉、呛咳，当时喉科检查未见异物。此时的正确诊断应是
A.吸入性肺脓肿 B.支气管异物、继发性肺脓肿
C.阻塞性肺脓肿 D.慢性肺脓肿
E.坏死性肺脓肿 F.肺结核空洞
答案与解析
答案
1.D 2.C 3.B 4.C 5.C 6.B 7.B 8.B 9.D 10.C
11.D 12.B 13.C 14.C
15.ABCDEF 16.ABCD 17.B 18.AF 19.B
解析
1.患者有发热、咳嗽、咳脓臭痰，多种抗生素治疗无效，X线片示团块状影，伴空洞和液平，结合拔牙史，最可能为吸入性肺脓肿。故本题选D。
2.吸入性肺脓肿的致病菌常有厌氧菌、需氧或兼性厌氧菌，属于混合感染。故本题选C。
4.吸入性肺脓肿多合并厌氧菌感染，青霉素对绝大多数厌氧菌都敏感，疗效较佳，最常用。故本题选C。
6.肺脓肿应用抗生素疗程6～8周，或直至胸部X线片示脓腔和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。故本题选B。
7.血源性肺脓肿常为两肺外野的多发性脓肿，致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌多见。故本题选B。
9.肺脓肿的手术适应证：肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（＞5 cm）估计不易闭合者；大咯血经内科治疗无效或危及生命；伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者；支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。故本题选D。
12.急性肺脓肿早期常为肺炎症状，即发热、盗汗、乏力、厌食、咳痰、咳黏液痰或黏液脓痰。1～2周后，咳嗽加剧，咳出大量脓臭痰。脓肿周围有大量炎症，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减低，有时可闻及湿啰音，可有杵状指。支气管炎多咳黏液痰；肺炎链球菌肺炎咳铁锈色痰；支气管扩张痰液多为黏液性或脓性，多有咯血；肺癌早期有咳嗽、痰中带血、胸痛、气短等表现。故本题选B。
14.血源性肺脓肿多因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等所引起，菌栓经血行播散到肺而形成肺脓肿，致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。患者有糖尿病史，背部可见疖肿，出现高热、咳脓血痰，肺部闻及湿啰音，胸片示多发团片状阴影、有空洞，最可能为急性血源性肺脓肿。故本题选C。
15.患者有发热、咳嗽、咳脓臭痰，胸片示右下肺近心缘处大片浓密阴影，有空洞伴液平形成，考虑肺脓肿可能。醉酒、药物过量、脑血管意外病史、鼻窦炎、牙槽脓肿、支气管异物阻塞、膈下脓肿、脊柱旁脓肿均为肺脓肿的好发病因或诱因。体重减轻、消瘦可用来鉴别癌性空洞或结核性空洞。故本题选ABCDEF。