肝硬化及其常见并发症
一、共用题干单选题：每道考题以一个小案例的形式出现，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。
（1～3题共用题干）
男，65岁。有饮酒史25年，每天饮白酒250 g。3年来间断上腹隐痛，腹胀乏力，大便不成形，双下肢水肿。B超示肝脏回声不均匀增强，脾大，少量腹腔积液。
1.该患者最可能的诊断是
A.慢性胰腺炎 B.胰腺癌
C.酒精性肝硬化 D.慢性胆囊炎
E.食管癌
2.为明确诊断，最有价值的检查方法是
A.腹部CT B.ERCP造影
C.肝脏穿刺活组织检查 D.腹部MRI
E.腹部体格检查
3.患者呕血500 mL后出现昏迷，最可能的并发症是
A.低钠血症 B.脑出血 C.脑血栓 D.肝性脑病 E.高钠血症
（4～6题共用题干）
男，45岁。呕吐、腹泻2天，烦躁不安、意识模糊半天急诊入院。查体：BP110/70 mmHg，神志恍惚，巩膜中度黄染，颈部可见数枚蜘蛛痣，心肺未见异常，腹软，肝肋下未触及，脾肋下3 cm，上肢穿刺部位有瘀斑。Hb 90 g/L，WBC3.2×109/L，血糖7.0 mmol/L，尿糖（+），尿酮（-），尿镜检（-）。
4.最可能的诊断是
A.尿毒症 B.糖尿病酮症酸中毒
C.高血糖高渗状态 D.肝硬化并发肝性脑病
E.脑血管病
5.诊断肝性脑病最有价值的辅助检查是
A.肝功能 B.肾功能 C.腹部CT D.血氨 E.血气分析
6.如果患者烦躁不安，不宜选用的药物是
A.东莨菪碱 B.氯苯那敏 C.水合氯醛 D.异丙嗪 E.苯海拉明
二、单选题：每道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。
7.肝硬化门静脉高压最具诊断价值的表现是
A.腹腔积液 B.脾大，脾功能亢进
C.腹壁静脉曲张 D.食管下段、胃底静脉曲张
E.黄疸
8.对肝硬化门静脉高压诊断有特征性意义的表现是
A.腹腔积液 B.脾大
C.内分泌紊乱 D.出血倾向和贫血
E.侧支循环开放
9.肝硬化最常见的并发症是
A.上消化道出血 B.肝性脑病
C.感染 D.肝肾综合征
E.肝肺综合征
10.关于肝硬化自发性腹膜炎，正确的描述是
A.一般起病急，伴高热、寒战、剧烈腹痛，出现板状腹、反跳痛
B.致病菌多为金黄色葡萄球菌
C.易出现顽固性腹腔积液
D.治疗时应加强利尿治疗
E.应进行腹腔积液培养，根据培养结果有针对性地应用抗生素治疗
11.肝硬化门静脉高压患者，出现全血细胞减少最主要的原因是
A.病毒感染 B.消化道出血
C.肝功能减退 D.脾功能亢进
E.营养不良
12.下列因素不会引起肝硬化的是
A.甲型肝炎 B.乙型肝炎 C.丙型肝炎 D.丁型肝炎 E.铜沉积
13.治疗肝硬化并发自发性腹膜炎的首选抗生素是
A.青霉素 B.阿米卡星 C.头孢哌酮 D.红霉素 E.四环素
14.肝硬化腹腔积液患者，行护肝、利尿治疗，昨晚述乏力、腹胀，今晨起意识不清。为查明原因，首先应做的检查是
A.血常规 B.血氨 C.血电解质 D.肾功能 E.肝功能
15.男，40岁。10年前发现乙型肝炎表面抗原阳性，未规律诊治。近日食欲下降。肝穿刺可见假小叶，其正确的诊断是
A.肝癌 B.慢性乙型肝炎
C.肝结核 D.肝淋巴瘤
E.乙型肝炎后肝硬化
16.肝硬化患者，今日发热，全腹压痛，抽出腹腔积液浑浊。为有效、合理治疗，应尽快采取的措施是
A.腹腔积液细菌培养 B.血细菌培养
C.腹腔积液涂片染色查细菌 D.腹部平片
E.抗生素早期联合应用
17.女，50岁。肝硬化失代偿期，大量腹腔积液。下列与腹腔积液无关的体征是
A.移动性浊音 B.脐疝
C.振水音 D.蛙腹状
E.液波震颤
18.男，45岁。疲乏、贫血4个月入院。既往有乙型肝炎病史10年。查体：眼结膜略苍白，腹软，可见腹壁静脉曲张，肝肋下未触及，脾大，移动性浊音阳性。血PLT50×109/L。血小板减少的原因最可能是
A.营养不良 B.溶血
C.骨髓抑制 D.脾功能亢进
E.出血
19.男，38岁。有先天性心脏病、心功能不全病史，近期出现上腹胀、乏力症状。查体：肝病面容，腹膨隆，肝肋下5 cm、剑突下3 cm，质韧、压痛、结节状。HBsAg（-）。该患者最可能诊断为
A.代谢性肝硬化 B.自身免疫性肝硬化
C.淤血性肝硬化 D.原发性胆汁淤积性肝硬化
E.病毒性肝硬化
20.男，36岁。肝硬化腹腔积液，尿少，四肢水肿。心率125次/分，呼吸40次/分，端坐，有脐疝。治疗中首选
A.毛花苷丙静脉注射 B.氢氯噻嗪口服
C.排放腹腔积液 D.口服甘露醇
E.硫酸镁导泻
21.男，65岁。5年前诊断为肝硬化。因腹腔积液服用利尿剂2周。3天来出现少语寡言及随地便溺。目前行为异常的原因首先考虑为
A.神经症 B.脑血管意外
C.肝性脑病 D.电解质紊乱
E.代谢性酸中毒
22.某肝硬化患者，今日进餐时突发呕血，量约400 mL，遂急诊来院治疗。医生为预防其发展为肝性脑病，重要的治疗措施为
A.加强保肝治疗 B.应用左旋多巴
C.弱酸溶液洗肠 D.复方氨基酸静脉滴注
E.纠正酸碱平衡
23.肝硬化患者，因腹泻发生昏迷，查血钾2mmol/L，血钠136mmol/L，血氯110mmol/L，血氨158.7 μmol/L，血pH7.40，宜选用的药物是
A.谷氨酸钾 B.盐酸精氨酸
C.谷氨酸钠 D.左旋多巴
E.乳果糖
24.男，42岁。慢性心力衰竭病史18年，2年来腹胀、乏力、双下肢水肿。查体：肝病面容，颈部数枚蜘蛛痣，巩膜黄染，心肺听诊无异常，腹膨隆，肝大肋下3 cm，质硬，无触痛。胃镜显示胃底静脉曲张。最可能的诊断是
A.肝炎 B.脂肪肝 C.肝硬化 D.肝囊肿 E.肝脓肿
25.男，42岁。肝硬化病史5年，3天前呕血500 mL，今日出现淡漠少言，脑电图正常。最可能的诊断是
A.肝性脑病0期 B.肝性脑病3期
C.肝性脑病1期 D.肝性脑病4期
E.肝性脑病2期
26.男，45岁。2个月前出现食欲缺乏、乏力，右上腹胀痛。查体：巩膜黄染，肝肋下5 cm，表面凸凹不平，脾肋下3 cm。下列诊断最不可能的是
A.乙型肝炎后肝硬化 B.原发性肝癌
C.酒精性肝硬化 D.淤血性肝硬化
E.原发性胆汁淤积性肝硬化
27.男，52岁。乏力、食欲减退12年，间断丙氨酸氨基转移酶升高。1个月来尿少，双下肢水肿，腹胀逐渐加重。3天前腹泻，黄稀水样便3次。2天来腹痛、发热，T38.5℃。该患者最可能的诊断是
A.肝硬化并原发性腹膜炎 B.胆道系统感染
C.结核性腹膜炎 D.急性细菌性痢疾
E.肝癌破裂
28.男，49岁。因肝硬化失代偿期入院，1天前突然出现少尿并血肌酐明显升高，最可能发生的并发症是(https://www.daowen.com)
A.肾病综合征 B.肝肾综合征
C.肝肺综合征 D.急性呼吸窘迫综合征
E.急性左心衰竭
29.男，36岁。查体：脾肋下3 cm。该患者的诊断可能是
A.粟粒性肺结核 B.黑热病
C.骨髓纤维化 D.肝硬化
E.感染性心内膜炎
30.女，54岁。肝硬化20年。腹部B超检查：腹腔积液最大液深18 cm。实验室检查：血清钠142 mmol/L，钾6.3 mmol/L，尿素氮23 mmol/L，血肌酐224 μmol/L。下列治疗措施错误的是
A.10%葡萄糖酸钙20 mL缓慢静脉注射 B.口服螺内酯
C.输白蛋白 D.控制液体入量
E.葡萄糖加胰岛素静脉滴注
31.男，55岁。诊断乙型肝炎后肝硬化4年，黑便2天，不认识家人、吵闹2小时。下列治疗不恰当的是
A.静脉应用奥美拉唑 B.口服地西泮
C.静脉应用生长激素 D.口服乳果糖
E.口服利福昔明
32.男，46岁。右季肋部不适、食欲下降2年。腹胀、下肢水肿1个月。近4天来腹痛、发热、腹胀加重。查体：脾肋下2.0 cm，移动性浊音（+）。Hb 72 g/L，Alb 26 g/L。腹腔积液呈淡黄色，比重1.017，蛋白质25 g/L，细胞总数600×106/L，白细胞560×106/L，中性粒细胞0.80。最可能的诊断是
A.肝硬化合并结核性腹膜炎 B.肝硬化合并自发性腹膜炎
C.肝硬化门静脉血栓形成 D.肝硬化合并原发性肝癌
E.肝肾综合征
33.男，36岁。患肝硬化1年，1周来发热。查体：全腹痛，腹部明显膨胀。尿量500 mL/d。住院后经检查有以下体征，对目前病情判断最有意义的是
A.蜘蛛痣及肝掌 B.腹壁静脉曲张呈海蛇头样
C.脾大 D.全腹压痛及反跳痛
E.腹部移动性浊音阳性
三、案例分析题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。每道考题有多个备选答案，其中正确答案有1个或多个。选对一个答案给1个得分点，选错一个扣1个得分点，直至本题扣至0分。
（34～38题共用题干）
男，69岁。丙型肝炎后肝硬化24余年。2天前聚餐后出现意识淡漠，行为反常，病情逐渐加重。查体：巩膜黄染，不能唤醒，扑翼样震颤阳性，腱反射和肌张力亢进。血氨230 μmol/L。
34.患者目前的诊断考虑为
A.低血糖昏迷 B.脑血管意外
C.肺性脑病 D.肝性脑病
E.酒精中毒 F.糖尿病高渗昏迷
35.目前认为导致肝性脑病的机制有
A.血氨干扰脑细胞三羧酸循环 B.大脑对中性氨基酸的摄取增加
C.酪氨酸学说 D.色氨酸学说
E.氨干扰脑神经电活动 F.假性神经递质
G.球-管平衡学说 H.苯丙氨酸学说
36.该患者目前可能出现的表现有
A.各种反射都消失 B.扑翼样震颤无法引出
C.不能唤醒 D.肌张力亢进
E.脑电图呈特征性改变 F.腱反射亢进
G.唤醒后可正确回答问题，但很快再次入睡H.定向力差
37.患者血常规：Hb 65 g/L。血气分析：pH7.52，血清钾2.70 mmol/L，血氨170 μmol/L。可采取的治疗措施有
A.乳果糖灌肠治疗 B.高蛋白质饮食
C.应用精氨酸和L-鸟氨酸-L-天冬氨酸 D.静脉滴注葡萄糖
E.静脉滴注甘露醇 F.纠正低钾性碱中毒
G.输血 H.胃黏膜保护剂
38.下列可以减少肠道氮源性毒物产生与吸收的措施是
A.限制蛋白质饮食 B.肥皂水灌肠
C.乳果糖口服 D.口服抗生素
E.口服益生菌制剂 F.食醋灌肠
G.加强蛋白质饮食以提升血清白蛋白
（39～41题共用题干）
女，48岁。有慢性乙型肝炎病史18年，近1年自觉体力下降，时有腹胀，消瘦。1周前因进食不洁食物后出现腹痛、腹泻，服药后很快好转。近3天出现发热，明显腹痛、腹胀，尿黄、尿量减少。查体：意识尚清，但烦躁多语，慢性肝病面容，巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，心肺未见异常，腹部膨隆，脐下有压痛及轻度反跳痛，腹水征阳性。血常规：WBC9.8×109/L，N89%。电解质：K+3.4 mmol/L，Na+137 mmol/L，Cl-98 mmol/L。
39.该患者的诊断首先考虑为
A.急性胃肠炎 B.急性胆囊炎
C.慢性乙型肝炎 D.肝炎肝硬化
E.阑尾炎 F.感染性腹泻
40.该患者目前可能存在的并发症有
A.自发性细菌性腹膜炎 B.结核性腹膜炎
C.肝肺综合征 D.上消化道出血
E.肝性脑病 F.原发性肝癌
41.下列对该患者的治疗措施，错误的是
A.抗感染治疗 B.保肝治疗
C.口服蛋白质粉 D.应用精氨酸
E.静脉补充白蛋白 F.大量利尿以利于腹腔积液消退
答案与解析
答案
1.C 2.C 3.D 4.D 5.D 6.C 7.D 8.E 9.A 10.C
11.D 12.A 13.C 14.B 15.E 16.E 17.C 18.D 19.C 20.C
21.C 22.C 23.A 24.C 25.C 26.A 27.A 28.B 29.D 30.B
31.B 32.B 33.D
34.D 35.ABDEF 36.BCDEF 37.ACEF 38.ACDEF
39.D 40.AE 41.CF
解析
2.假小叶形成是肝硬化的典型病理改变。肝脏穿刺活检见假小叶形成，可明确肝硬化诊断。故本题选C。
3.肝性脑病是肝硬化患者的常见并发症，常见诱因有消化道出血、大量排钾利尿、放腹腔积液、高蛋白质饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术及感染等。表现为性格改变、精神异常、行为改变，甚至昏迷。故本题选D。
4.患者为45岁男性，巩膜黄染，蜘蛛痣，脾大，上肢瘀斑，提示肝硬化；呕吐、腹泻后出现意识障碍，最可能为肝性脑病。患者无电解质紊乱等尿毒症相关表现；血糖7.0 mmol/L，尿酮（-），不考虑糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态；无高血压、心脏病等脑血管病相关诱因及病史。故本题选D。
5.患者考虑肝硬化并发肝性脑病。氨是促发肝性脑病最主要的神经毒素，肝性脑病患者多有血氨升高。故本题选D。
6.当肝性脑病患者出现烦躁、抽搐时禁用阿片类、巴比妥类、苯二氮䓬类镇静剂，可试用抗组胺药，如异丙嗪、氯苯那敏、苯海拉明、东莨菪碱等。水合氯醛属于镇静剂，可诱发肝性脑病。故本题选C。
7.肝硬化门静脉高压时，由于正常的肝内门静脉通路受阻，门静脉系与腔静脉之间存在的四个交通支可大量开放、扩张、扭曲，形成静脉曲张。其中最具临床意义的是食管下段、胃底形成的曲张静脉。故本题选D。
9.上消化道出血是肝硬化最常见的并发症，出血病因包括食管胃底静脉曲张破裂、门静脉高压性胃病、消化性溃疡等。故本题选A。
10.自发性腹膜炎的致病菌多为革兰阴性杆菌，主要表现为腹痛、腹胀、腹腔积液迅速增长或持续不退，可有程度不等的腹膜炎体征。治疗以抗感染为主，一旦疑诊，应立即经验性抗感染治疗。故本题选C。
12.乙型、丙型或重叠丁型肝炎病毒感染，经过慢性肝炎阶段，可演变形成肝硬化；甲型及戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。遗传和代谢性疾病如肝豆状核变性（铜沉积）、血色病（铁沉积）也可引起肝硬化。故本题选A。
13.肝硬化并发自发性腹膜炎，一旦疑诊，应立即经验性抗感染治疗，遵循广谱、足量、肝肾毒性小的原则，首选第三代头孢类抗生素，如头孢哌酮+舒巴坦。故本题选C。
14.肝性脑病的常见诱因有消化道出血、大量排钾利尿、放腹腔积液、高蛋白质饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术及感染等。肝硬化腹水患者利尿后出现意识不清，最可能为肝性脑病，首先应查血氨水平。故本题选B。
15.假小叶形成是典型的肝硬化组织病理特点，结合乙型肝炎病史，食欲下降表现，最可能为乙型肝炎后肝硬化。故本题选E。
16.肝硬化患者机体抵抗力低下，常并发感染，如自发性腹膜炎，腹腔积液细菌培养可确诊。治疗强调早期、足量、联合使用广谱抗生素，待病原体确定后，再根据药物敏感性试验结果选择窄谱抗生素。故本题选E。
17.腹腔积液是肝功能减退和门静脉高压的共同结果，是肝硬化失代偿期最突出的表现之一。患者常诉腹胀，大量腹腔积液使腹部膨隆，状如蛙腹，甚至导致脐疝；横膈上移，运动受限，致呼吸困难和心悸。当腹腔积液量＞1 000 mL时，可出现移动性浊音；当腹腔积液量达3 000～4 000 mL时，可出现液波震颤。正常人餐后或饮多量液体时可出现振水音，异常提示幽门梗阻或胃扩张。故本题选C。
18.患者为45岁男性，有乙型肝炎病史，腹壁静脉曲张，脾大，移动性浊音阳性提示腹腔积液，最可能为肝炎后肝硬化。肝硬化导致门静脉高压和脾功能亢进，脾功能亢进可使外周血呈不同程度的血小板及白细胞减少。故本题选D。
20.患者端坐呼吸、急促，有脐疝，提示大量腹腔积液影响呼吸功能，需立即排放腹腔积液以缓解症状，以腹腔穿刺放液效果最好。故本题选C。
22.弱酸性溶液灌肠可保持肠道呈酸性环境，既能清除肠内容物和积血，又能减少氨的生成和吸收，促进血氨排出体外，预防肝性脑病的发生。故本题选C。
25.消化道出血是肝性脑病的常见诱因。肝性脑病0期无行为、性格的异常，无神经系统病理征，脑电图正常。1期有轻度性格改变和精神异常，如焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。2期、3期、4期脑电图有特征性异常。故本题选C。
26.肝炎后肝硬化的肝脏常缩小，表面凸凹不平。故本题选A。
28.肝硬化患者可并发肝肾综合征，肾脏无实质性改变，主要表现为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。故本题选B。
30.患者血钾＞5.5 mmol/L，提示存在高钾血症。螺内酯属于保钾利尿剂，会加重高血钾。故本题选B。
31.患者有肝硬化病史，黑便提示并发消化道出血，容易引起肝性脑病，出现烦躁、行为异常、健忘等表现，此时应禁用镇静催眠药，如地西泮。故本题选B。
32.患者为46岁男性，右季肋部不适、食欲下降，出现腹腔积液、脾大、低蛋白血症，提示肝硬化腹腔积液可能。腹腔积液检查白细胞＞500×106/L，结合发热、腹痛、腹胀表现，最可能为肝硬化合并自发性腹膜炎。结核性腹膜炎腹腔积液比重一般＞1.018，蛋白质定量＞30 g/L，以淋巴细胞或单核细胞为主。故本题选B。
33.患者有肝硬化病史，近期出现发热，全腹压痛、反跳痛，提示自发性腹膜炎可能。其他选项均为肝硬化失代偿期表现。故本题选D。
34.患者有肝硬化病史，聚餐后出现意识淡漠，行为反常，扑翼样震颤阳性，腱反射和肌张力亢进，血氨升高，最可能为肝性脑病。故本题选D。
35.肝性脑病的发病机制：①氨中毒学说，氨通过血脑屏障，干扰脑细胞三羧酸循环，增加脑对酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸等的摄取，增加谷氨酰胺合成，导致脑水肿；直接干扰脑神经电活动等。②假性神经递质。③色氨酸学说。④锰离子。故本题选ABDEF。
36.患者此时不能唤醒，提示进入昏迷期。此期患者不能合作而无法引出扑翼样震颤。浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。脑电图明显异常。故本题选BCDEF。
39.患者有长期乙型肝炎病史，近期自觉体力下降，时有腹胀，消瘦，呈慢性肝病面容，可见黄疸、肝掌及蜘蛛痣，腹腔积液体征阳性，首先考虑肝炎后肝硬化的可能。故本题选D。
40.患者考虑可能为肝炎后肝硬化，近期出现发热、腹痛、腹胀，腹腔积液体征阳性，脐下有压痛、反跳痛等腹膜炎体征，考虑自发性细菌性腹膜炎可能。患者有长期乙型肝炎病史，近期出现发热，意识尚清，但烦躁多语，考虑肝性脑病可能。故本题选AE。
41.患者考虑存在肝性脑病，口服蛋白质粉可增加氨的吸收；利尿剂剂量过大、利尿速度过快可诱发肝性脑病和肝肾综合征，均会加重病情。故本题选CF。