急性胰腺炎
一、共用题干单选题：每道考题以一个小案例的形式出现，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。
（1～3题共用题干）
男，44岁。大量饮酒后出现上腹部剧烈疼痛，伴呕吐，呕吐后疼痛不缓解。保守治疗2天，病情持续恶化，并出现休克。查体：T38.9℃，脐周及背部可见大片青紫瘀斑，上腹腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱。
1.首先考虑的诊断是
A.十二指肠乳头肿瘤 B.消化性溃疡并穿孔
C.急性肝脓肿 D.急性重症胰腺炎
E.急性梗阻性化脓性胆管炎
2.为明确诊断，首选的辅助检查是
A.腹部X线片 B.腹部B超
C.血常规 D.血CA19-9
E.肝功能
3.最重要的治疗措施是
A.抗休克治疗 B.急诊治疗
C.择期手术 D.纠正休克后急诊手术
E.应用广谱抗生素
（4～7题共用题干）
女，36岁。饮酒后中上腹持续性疼痛9小时，呕吐2次来院急诊。既往体健。体检：体温37.8℃，上腹偏左压痛，伴轻度肌紧张。
4.对诊断最有意义的辅助检查是
A.血常规 B.腹部B超
C.腹部X线透视 D.血清淀粉酶
E.血清脂肪酶
5.如诊断为急性胰腺炎，下列错误的治疗措施是
A.必要时止痛 B.给予环磷酰胺
C.禁食、胃肠减压 D.维持水、电解质平衡
E.给予质子泵抑制剂
6.若2周后患者体温升高至40℃，血白细胞上升至21×109/L。血淀粉酶仍然较高，应考虑胰腺炎合并有
A.急性胆囊炎 B.膈下脓肿
C.败血症 D.胰腺脓肿
E.肠系膜血管栓塞
7.出现下列哪项指标异常提示患者预后不良
A.血糖升高 B.血糖降低 C.血钙升高 D.血钙降低 E.血磷降低
二、单选题：每道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。
8.鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎最有价值的表现是
A.上腹剧痛，向左腰背部放射 B.黄疸
C.发热 D.Cullen征
E.呕吐
9.关于急性胰腺炎的叙述，错误的是
A.水肿型腹痛消失快 B.腹痛程度与血清淀粉酶升高相平行
C.腹痛向腰背部放射 D.腹痛体征与胰腺病理改变相平行
E.出血坏死型腹痛持续时间长
10.急性胰腺炎发生的先决条件是
A.胰蛋白酶原转化成胰蛋白酶
B.胰酶在胰腺管内被激活
C.磷脂酶A2分解细胞膜的磷脂，产生溶血卵磷脂
D.弹力蛋白酶水解血管壁的弹力纤维
E.激肽酶原水解为缓激肽
11.下列不属于急性胰腺炎病理改变的是
A.间质水肿 B.炎症细胞浸润
C.胰腺组织凝固性坏死 D.胰腺假性囊肿形成
E.胰腺肿大
12.关于急性胰腺炎时淀粉酶测定的叙述，正确的是
A.只有血尿淀粉酶增高才能诊断急性胰腺炎
B.血清淀粉酶在8小时达峰值
C.血清淀粉酶超过正常2倍可确诊急性胰腺炎
D.淀粉酶的高低并不一定反映病情的严重程度
E.尿淀粉酶增高可持续2～4周
13.急性胰腺炎首发的临床表现常为
A.腹痛 B.恶心、呕吐及腹胀
C.血钙降低 D.发热
E.低血压或休克
14.不属于急性胰腺炎手术适应证的是
A.多次反复发作胰腺炎 B.继发性胰腺感染、脓肿
C.胰腺假性脓肿 D.急性水肿性胰腺炎
E.胆源性胰腺炎
15.与急性胰腺炎预后无关的表现是
A.休克症状 B.血钙＜2 mmol/L
C.血糖＞11.2 mmol/L D.血淀粉酶显著升高
E.腹膜刺激征
16.急性胰腺炎是
A.遗传性疾病 B.感染性疾病
C.自身消化性疾病 D.免疫疾病
E.结缔组织病
17.急性胰腺炎患者约有1/4血钙低于正常，多见于
A.出血坏死型 B.水肿型
C.并发败血症 D.胰腺脓肿形成
E.并发代谢性碱中毒
18.急性胰腺炎引起休克的主要原因是
A.用哌替啶 B.神经源性
C.心肌损害 D.感染
E.有效血容量不足
19.急性胰腺炎的全身并发症不包括
A.SIRS B.胰腺假性囊肿
C.脓毒症 D.多器官功能障碍综合征
E.腹腔间隔室综合征
20.关于急性胰腺炎的各项检查，最早出现异常的是
A.血清脂肪酶 B.血清铁蛋白
C.血清淀粉酶 D.尿淀粉酶
E.血清乳酸脱氢酶
21.男，35岁。有胆囊结石病史。饱餐后出现上腹部剧烈疼痛8小时，向后背放射，屈曲位腹痛减轻，伴呕吐。查体：腹软，上腹部有压痛、反跳痛，Murphy征（-），肠鸣音减弱。最可能的诊断是
A.消化道穿孔 B.急性胆囊炎
C.急性胰腺炎 D.急性阑尾炎
E.心肌炎
22.男，38岁。1天前大量饮酒后出现腹痛、恶心、呕吐。查体：左上腹有横行呈带状的压痛及肌紧张，左腰部皮下淤血而发蓝。该患者的诊断是
A.急性出血坏死型胰腺炎 B.胆总管结石
C.急性胆囊炎 D.胰头癌
E.急性胃炎
23.男，44岁。持续性上腹痛10小时，向腰背部放射，伴恶心、呕吐。既往患高脂血症多年。查体：血压130/80 mmHg，上腹部压痛，轻微反跳痛，无肌紧张，Murphy征（-），肝浊音界存在，肠鸣音减弱，移动性浊音（-）。有助于明确诊断的检查是
A.血淀粉酶 B.血常规
C.血清铁蛋白 D.血清C反应蛋白
E.血钙
24.男，42岁。丰盛酒宴饱餐后，上腹剧烈疼痛，呕吐胃内容物，吐后腹痛不缓解，肌内注射阿托品后腹痛不止。血压80/50 mmHg，脉搏124次/分，腹胀，全腹压痛、肌紧张、反跳痛，均以上腹部为重。肠鸣音消失，肝浊音界存在。右下腹穿刺抽出淡红色血性液体。最可能的诊断是
A.急性胆囊炎穿孔 B.上消化道溃疡穿孔(https://www.daowen.com)
C.肠梗阻 D.急性重症胰腺炎
E.急性肠炎
25.女，49岁。进油腻饮食后上腹痛7小时，伴呕吐。疼痛呈持续性，向腰背部放射，蜷曲体位稍减轻，排成形大便1次。查体：左中上腹部明显压痛，无反跳痛，Murphy征（-）。最可能的诊断是
A.急性阑尾炎 B.急性胰腺炎
C.急性胆囊炎 D.急性胃炎
E.急性肠梗阻
26.男，55岁。饮酒后出现上腹持续性刀割样痛3小时，向腰背部放射，伴恶心、反复呕吐。查体：中上及左上腹部肌紧张，明显压痛、反跳痛。尿淀粉酶正常，腹部平片未见膈下游离气体及气液平面。最可能的诊断是
A.急性阑尾炎 B.胆石症
C.肠梗阻 D.消化性溃疡穿孔
E.急性胰腺炎
27.男，38岁。持续性左上腹疼痛，伴恶心、呕吐3小时，呕吐后疼痛不缓解。体温37.5℃，脉搏112次/分，呼吸39次/分，血压90/65 mmHg，神志清，皮肤无黄染，腹部平坦，上腹部压痛阳性，无反跳痛，轻度肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音3次/分，血淀粉酶400 U/L。首选检查是
A.胃镜 B.上消化道X线钡餐
C.MRCP D.腹部立位平片
E.腹部增强CT
28.急性胰腺炎患者。查体：体温38.9℃，血压110/80 mmHg，脉搏110次/分，呼吸32次/分。心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛、反跳痛。移动性浊音（±），肠鸣音弱。提示预后不良的检查结果是
A.血钙＞2.5 mmol/L B.血CRP＞150 mg/L
C.血糖＜3.8 mmol/L D.血钙＜2.5 mmol/L
E.血淀粉酶高于正常值的2倍
29.男，45岁。上腹痛6小时，腹胀、呕吐，血压80/50 mmHg，脉搏120次/分，血清淀粉酶250 U/L。下列诊断不合适的是
A.急性心肌梗死 B.急性肠梗阻
C.消化性溃疡急性穿孔 D.急性重症胰腺炎
E.可排除急性胰腺炎
30.女，35岁。有胆囊结石病史8年。1天前出现左上腹剧烈疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，但无发热，无血尿，无黄疸。为明确诊断，首选的实验室检查是
A.尿常规 B.粪便常规和隐血试验
C.血清淀粉酶检查 D.血清转氨酶
E.上消化道X线钡餐
31.男，50岁。饮酒后上腹痛，腹胀8小时。查体：血压130/80 mmHg，呼吸18次/分，上腹明显压痛、肌紧张、反跳痛。血淀粉酶＞500 U/L。下列不必要的措施是
A.禁食 B.胃肠减压
C.应用质子泵抑制剂，静脉滴注 D.及早应用糖皮质激素
E.及早应用奥曲肽，静脉滴注
32.男，35岁。1天前饮酒后出现上腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐及腹胀，大小便正常。查体：上腹偏左腹肌紧张，明显压痛。腹部平片膈下未见游离气体。最可能的诊断是
A.消化性溃疡穿孔 B.肠梗阻
C.急性阑尾炎 D.胆石症
E.急性胰腺炎
33.女，50岁。进油腻饮食后发生持续性上腹痛48小时。血淀粉酶升高。对判断其病情严重程度最有意义的检查是
A.血胆红素 B.血钠 C.血脂肪酶 D.血钙 E.尿淀粉酶
34.男，35岁。腹痛2天，呕吐、腹胀。血清淀粉酶750 U/L。血压80/50 mmHg，脉搏120次/分。最恰当的诊断为
A.急性胃炎 B.急性肠梗阻伴休克
C.急性心肌梗死 D.急性出血坏死型胰腺炎并休克
E.幽门不完全梗阻
35.男，36岁。工作中突然出现右上腹疼痛。12小时后出现上腹疼痛、腹胀，向腰背部放射，豆油色尿。最可能的诊断是
A.急性胆囊炎 B.急性胰腺炎（胆源性）
C.肾绞痛 D.高位阑尾穿孔
E.肠系膜血管栓塞
36.男，38岁。持续性上腹剧痛10小时就诊，伴恶心、呕吐。腹痛最初位于上腹偏左，后逐渐波及全腹。体检：体温39℃，血压90/60 mmHg，腹平坦，上腹肌紧张，压痛明显，有轻度反跳痛。血白细胞16×109/L，中性粒细胞90%，血淀粉酶2 460 U/L。腹部X线示膈下无游离气体，B超示胆结石。最可能的诊断是
A.消化性溃疡穿孔 B.急性胆囊炎
C.急性水肿型胰腺炎 D.急性出血坏死型胰腺炎
E.急性胃炎
三、案例分析题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。每道考题有多个备选答案，其中正确答案有1个或多个。选对一个答案给1个得分点，选错一个扣1个得分点，直至本题扣至0分。
（37～41题共用题干）
女，44岁。餐后2小时突然出现剧烈上腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀和发热。腹部平片显示“结肠切割征”。
37.诊断应首先考虑
A.急性肠梗阻 B.急性胆囊炎
C.急性阑尾炎穿孔 D.消化性溃疡穿孔
E.急性胰腺炎 F.急性胃炎
38.追问发病诱因，可以考虑的是
A.饮酒史 B.胆道疾病史
C.服药史 D.腮腺炎病史
E.维生素D摄入不足 F.手术史
39.治疗时采取的方法是
A.禁食水 B.抑酸剂 C.抗生素 D.补液 E.止痛
F.抑制胰液分泌
40.经过上述治疗3周后，患者无上腹痛，偶有进食后恶心。查体：左中上腹局部有增厚感，无压痛。血常规：白细胞及中性粒细胞正常，血清淀粉酶65 U/L。该患者最可能的诊断是
A.胰腺脓肿 B.胰腺囊肿
C.胰腺假性囊肿 D.慢性胆囊炎
E.胰腺癌 F.慢性胰腺炎
41.为了明确诊断，需要进行的检查是
A.腹部立位平片 B.血脂肪酶测定
C.胰腺增强CT D.肾脏超声
E.肝脏MRI F.尿淀粉酶测定
答案与解析
答案
1.D 2.B 3.D 4.D 5.B 6.D 7.D 8.D 9.B 10.B
11.D 12.D 13.A 14.D 15.D 16.C 17.A 18.E 19.B 20.C
21.C 22.A 23.A 24.D 25.B 26.E 27.E 28.B 29.E 30.C
31.D 32.E 33.D 34.D 35.B 36.D
37.E 38.ABCDF 39.ABCDEF 40.C 41.C
解析
1.患者大量饮酒后出现上腹部剧烈疼痛，伴呕吐，腹痛持续不缓解，考虑胰腺炎可能。患者上腹腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，出现休克，结合脐周及背部大片青紫瘀斑，最可能为急性重症胰腺炎。故本题选D。
4.患者饮酒后出现中上腹持续性疼痛、呕吐，左上腹压痛，轻度肌紧张，最可能为急性胰腺炎（AP）。血清淀粉酶于起病后2～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。血清脂肪酶于起病后24～72小时开始升高，持续7～10天。目前对患者最有意义的检查为血清淀粉酶。故本题选D。
5.急性胰腺炎的治疗措施：①禁食；②胃肠减压；③静脉输液，积极补足血容量，注意维持能量供应，维持水、电解质和酸碱平衡；④止痛，腹痛剧烈可给予哌替啶；⑤抗生素治疗感染；⑥抑酸治疗，静脉给予质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。环磷酰胺属于免疫抑制剂。故本题选B。
6.急性胰腺炎2～3周后，由于胰腺及胰周坏死继发感染，易形成脓肿。该患者2周后出现腹痛、高热、上腹肿块和中毒症状，即为胰腺脓肿。故本题选D。
7.急性重症胰腺炎时钙离子内流入腺泡细胞，胰腺坏死。通常血钙降低达2 mmol/L时提示胰腺坏死严重，血钙低于1.5 mmol/L时提示预后不良。故本题选D。
8.Cullen征指脐周皮肤出现大片青紫色瘀斑，为腹腔内大出血的征象，常见于急性出血坏死型胰腺炎，可作为水肿型和出血坏死型胰腺炎的鉴别点。故本题选D。
9.血清淀粉酶、脂肪酶的高低与急性胰腺炎病情严重程度无确切关联，部分患者两项胰酶可不升高。故本题选B。
12.急性胰腺炎的诊断应具备下列3条中任意2条：①急性、持续中上腹痛；②血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍；③急性胰腺炎的典型影像学改变。血清淀粉酶在发病2～12小时开始升高，24小时达到高峰，持续3～5天；尿淀粉酶在发病后12～14小时开始升高，下降缓慢，持续1～2周。血清淀粉酶的高低与病情的严重程度无确切关联。故本题选D。
13.急性腹痛是绝大多数急性胰腺炎患者的首发症状，常较剧烈，多位于中左上腹甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射。故本题选A。
14.急性胰腺炎的手术指征：①不能排除其他急腹症；②胰腺和胰周坏死组织继发感染；③虽经合理治疗，而临床症状继续恶化；④腹腔间隔室综合征，即出现腹部严重膨隆、腹壁高度紧张，伴有心、肺、肾功能衰竭，经内科治疗无效；⑤胆源性胰腺炎；⑥病程后期合并肠瘘大出血或胰腺假性囊肿。故本题选D。
16.急性胰腺炎是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤。临床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。多数患者病情轻，预后好。故本题选C。
18.急性胰腺炎早期出现休克主要是由低血容量所致，后期继发的感染使休克原因复杂化且难以纠正。故本题选E。
19.急性胰腺炎的全身并发症包括SIRS、脓毒症、多器官功能障碍综合征及腹腔间隔室综合征等。胰腺假性囊肿属于局部并发症。故本题选B。
21.饱餐或饮酒后突发上腹部剧烈疼痛且向后背放射是急性胰腺炎的典型表现。消化道穿孔多有消化性溃疡病史，腹痛呈刀割样，可波及全腹，有板状腹。急性胆囊炎Murphy征阳性。急性阑尾炎可有转移性右下腹痛，右下腹麦氏点固定压痛。心肌炎多有前驱感染病史，可有发热、心悸、胸痛、呼吸困难等表现。故本题选C。
22.左腰部皮下淤血而发蓝，即Grey-Turner征，提示胰腺出血坏死，是急性出血坏死型胰腺炎的特征性表现。故本题选A。
23.急性胰腺炎常见急性上腹痛，疼痛向腰背部放射，可伴恶心、呕吐、发热，常见中上腹压痛，肠鸣音减少。血清淀粉酶超过正常值上限3倍可帮助明确急性胰腺炎诊断。故本题选A。
27.患者有持续性左上腹疼痛，伴恶心、呕吐，上腹压痛，肠鸣音减少，血淀粉酶增高，考虑急性胰腺炎可能。腹部CT是急性胰腺炎最具诊断价值的影像学检查。故本题选E。
28.C反应蛋白（CRP）是反应组织损伤和炎症的非特异性标志物，有助于评估与监测急性胰腺炎的严重性。胰腺坏死时CRP明显升高，提示预后不良。故本题选B。
30.胆石症及胆道感染是急性胰腺炎的主要病因。患者1天前出现左上腹剧烈疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，考虑急性胰腺炎可能。血清淀粉酶在起病后2～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。血清淀粉酶超过正常值上限3倍可帮助确诊急性胰腺炎。故本题选C。
31.患者饮酒后出现上腹痛，上腹明显压痛、肌紧张、反跳痛，血淀粉酶升高，考虑急性胰腺炎可能。治疗措施包括禁食、胃肠减压、补液、静脉滴注生长抑素或奥曲肽缓解腹痛、抗生素预防感染、静脉给予质子泵抑制剂抑酸治疗等。故本题选D。
33.低钙血症常见于重症急性胰腺炎，低血钙程度与胰腺炎严重程度平行，若血钙＜1.5 mmol/L，提示预后不良。血、尿淀粉酶及血脂肪酶均不能判断急性胰腺炎的病情严重程度。故本题选D。
37.腹部平片显示“结肠切割征”和“哨兵袢”为胰腺炎的间接指征，结合餐后突发剧烈上腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀和发热等表现，最可能为急性胰腺炎。故本题选E。
38.急性胰腺炎的病因包括胆道疾病、酒精、胰管阻塞、十二指肠降段疾病、代谢障碍、药物、感染及全身炎症反应、过度进食等。故本题选ABCDF。