第八节 肺结核
一、共用题干单选题：每道考题以一个小案例的形式出现，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。
（1～3题共用题干）
男，45岁。乏力、盗汗3个月伴右侧胸痛2个月。查体：浅表淋巴结无肿大，心肺未见明显异常。红细胞沉降率30 mm/h。胸部CT提示右侧下叶背段近胸壁处见一直径约4 cm的软组织阴影，无强化。
1.患者最可能的诊断是
A.右下肺肿瘤 B.右下肺炎性假瘤
C.右下肺炎延迟吸收 D.右下胸腔包裹性积液
E.右下肺结核
2.为了明确诊断，一般不选择的检查方法是
A.纤维支气管镜检查 B.PET
C.PPD检查 D.血肿瘤标志物检查
E.结核抗体检查
3.该患者经纤维支气管镜检查未见异常，PPD（+），肿瘤标志物CEA和AFP测定值在正常范围，结核抗体阴性。为了明确诊断，下一步应进行
A.肺部MRI检查 B.诊断性抗结核治疗
C.诊断性放射治疗 D.强有力抗生素治疗，2周后复查胸片
E.必要时行经皮穿刺肺活检
（4～6题共用题干）
女，48岁。5年前患右上肺结核，痰菌阳性，经异烟肼、链霉素和乙胺丁醇治疗6个月，痰菌转阴，病灶明显吸收，自行停药，未再随访。近1个月来感乏力，2天前起咳嗽，痰中带血就诊。X线胸片示右上肺大片阴影，边缘不清，密度不均，高密度病灶部分隐约见有钙化。侧位病变位于肺上叶尖后段，呈团块状，约4 cm×4.5 cm，边界毛糙。家庭中近期有人患肺结核。
4.最可能的诊断是
A.肺癌 B.肺结核恶化
C.肺结核外源性再感染 D.肺结核复发
E.肺结核合并细菌性感染
5.如果痰菌阴性，此时还应考虑的疾病是
A.支气管结核 B.肺癌
C.支气管腺瘤 D.肺曲菌球
E.原发性支气管淀粉样变性
6.如果该患者既往治疗极不规则，而肺结核复发，则复治方案必须做到
A.全部应用未曾用过的新药
B.保留异烟肼，再联合至少两种预计敏感的药物
C.原方案再加利福平或利福喷汀
D.异烟肼、利福平、吡嗪酰胺联合
E.原方案加利福平、环丙沙星
二、单选题：每道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。
7.下列较易发生气胸的肺结核是
A.原发综合征 B.急性血行播散性肺结核
C.空洞性肺结核 D.干酪性肺炎
E.结核性胸膜炎
8.肺结核空洞和肺脓肿空洞最可靠的鉴别诊断方法是
A.痰的性状 B.肺部体征
C.胸部X线检查 D.痰细菌学检查
E.外周血细胞检查
9.确认肺结核是否为传染源的依据是
A.红细胞沉降率检查 B.X线检查
C.痰结核分枝杆菌检查 D.结核菌素试验
E.血结核抗体检查
10.下列传染性最强的肺结核是
A.慢性纤维空洞性肺结核 B.干酪性肺炎
C.原发性肺结核 D.急性血行播散性肺结核
E.慢性血行播散性肺结核
11.慢性血行播散性肺结核多数
A.结核菌素试验阳性 B.无明显中毒症状
C.X线胸片表现为哑铃型阴影 D.多发生干酪样坏死
E.有明显中毒症状
12.考核抗结核治疗效果的主要指标是
A.体力明显恢复 B.胸部X线表现好转
C.结核中毒症状消失 D.咳嗽减轻，痰量减少
E.痰菌检查
13.下列药物不属于二线抗结核药物的是
A.乙胺丁醇 B.阿米卡星
C.对氨基水杨酸盐 D.氧氟沙星
E.丙硫异烟胺
14.肺结核的基本病变是
A.渗出、变质、增生 B.纤维化、钙化、结核球
C.浸润性病变，干酪性病变 D.干酪样坏死，支气管播散
E.结核结节，血行播散性病变
15.肺结核患者服结核药物期间发生无症状的轻度转氨酶升高，处置方法为
A.立即停药 B.不能停药
C.无需停药，但应注意观察 D.立刻减少用药剂量
E.立即更改方案
16.下列属于肺结核易患人群的是
A.糖尿病患者 B.硅肺患者
C.胃大部切除术后患者 D.风湿性心脏病患者
E.肾移植术后患者
17.浸润性肺结核和慢性纤维空洞性肺结核最主要的鉴别依据是
A.红细胞沉降率 B.X线胸片表现
C.痰菌情况 D.肺实变征
E.结核中毒症状
18.最常见的继发性肺结核类型是
A.干酪性肺炎 B.血行播散性肺结核
C.结核性胸膜炎 D.纤维空洞性肺结核
E.浸润性肺结核
19.不属于肺结核一线治疗药物的是
A.吡嗪酰胺 B.利福平
C.链霉素 D.异烟肼
E.左氧氟沙星
20.女，50岁。糖尿病10年，经常咳嗽半年，无发热，昨日突然咯血2口。胸片示右肺上野斑片状影，内有空洞1个，直径1 cm左右。最可能的诊断是
A.支气管扩张继发感染 B.肺囊肿
C.肺结核 D.肺癌
E.肺炎
21.女，40岁。确诊为继发性肺结核，最重要的治疗是
A.卧床休息 B.加强营养 C.合理化疗 D.预防咯血 E.肝脏保护
22.女，20岁。干咳3个月伴不规则发热，体温波动在37.8～38.5℃，无咯血及关节、肌肉痛，先后多次静脉注射头孢菌素仍未见效，现停经40天。查体：消瘦，双侧颈部可触及成串小淋巴结，活动，无压痛，右上肺可闻及少量湿啰音。胸片示右上肺大片密度不均阴影，有小空洞形成。该患者最可能的诊断是
A.过敏性肺炎 B.支原体肺炎
C.细菌性肺炎 D.干酪性肺炎
E.支气管扩张
23.男，28岁。咳嗽，咯血，消瘦，盗汗1个月余，影像学检查如下图，最可能的诊断为
A.类风湿肺炎 B.右上肺周围型肺癌
C.右上肺浸润性肺结核 D.右上肺炎性假瘤
E.右上肺曲霉感染
24.女，35岁。发热1周，体温38.5～39.5℃。周身痛。近2天轻微咳嗽，无痰。胸部查体无异常体征。肝大，右肋下2 cm，脾大，左肋下1 cm。WBC7.0×109/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞40%，ESR70mm/h，痰结核分枝杆菌涂片（-），血细菌培养（-），肥达反应（-）。胸片示两肺细小、等大、均匀分布的粟粒样阴影。诊断最可能是(https://www.daowen.com)
A.伤寒 B.败血症
C.急性血行播散性肺结核 D.细支气管-肺泡细胞癌
E.脓毒血症
25.男，56岁。间断咳嗽、咳痰3年余。偶有痰中带血，经反复抗感染治疗效果欠佳，近3年来体重下降约10 kg。查体：消瘦体型，双上肺可闻及少量湿啰音。胸部X线片示双上肺条索状阴影，可见不规则透亮区，未见液平，双肺门上提，下肺纹理呈垂柳样改变。该患者最可能的诊断是
A.支气管扩张 B.肺囊肿
C.肺癌 D.肺真菌病
E.肺结核
26.某患者在应用异烟肼、链霉素治疗中出现耳鸣、重听。痰结核分枝杆菌阳性。治疗方案应改为
A.异烟肼、利福平 B.异烟肼、利福平、卡那霉素
C.利福平、乙胺丁醇 D.卷曲霉素、氨硫脲
E.卷曲霉素、异烟肼
27.男，35岁。2年前患胸膜炎，发热2个月，咳痰带血3天。T38℃，左肺尖不均匀密度阴影。ESR30 mm/h，WBC8.0×109/L。该患者的治疗首选
A.SM+INH+RFP B.抗真菌药
C.口服阿奇霉素 D.INH+RFP+EMB
E.抗生素
28.男，25岁。低热、咳嗽2个月。X线胸片示右肺上叶后段2 cm×2 cm圆形阴影，边缘有长毛刺，密度不均匀，周围有多个卫星灶。最可能的诊断是
A.肺结核球 B.急性血行播散性肺结核
C.肺癌 D.肺脓肿
E.支气管扩张
29.男，30岁。乏力、咳嗽1个月余，伴低热、盗汗、痰中带血1周。X线胸片示右肺上叶尖段炎症，伴有空洞形成。最可能的诊断是
A.肺囊肿继发感染 B.浸润性肺结核
C.慢性肺脓肿 D.癌性空洞伴感染
E.金黄色葡萄球菌肺炎
30.女，35岁。患肺结核已3年，治疗不规则，2天前受凉后发热，T38℃。体检无明显异常。胸片示两上肺斑片状阴影，伴不规则透亮区。为判断肺结核是否活动，下列最有意义的表现是
A.痰结核分枝杆菌阳性 B.胸片示空洞病变
C.胸片示浸润性病变 D.发热等结核中毒症状
E.红细胞沉降率增高
31.女，28岁，工人。发热、干咳1个月，发病时胸部X线片示肺纹理增多，先后使用“青霉素”“头孢菌素”抗感染治疗半个月，症状未见好转。查体：T39.8℃，消瘦，双侧颈部可触及多个成串小淋巴结，双肺未闻及干湿啰音，PPD试验（-）。胸部X线片示双肺弥漫分布直径约2 mm的小结节影。该患者最可能的诊断是
A.真菌性肺炎 B.病毒性肺炎
C.过敏性肺炎 D.急性粟粒性肺结核
E.细菌性肺炎
三、案例分析题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。每道考题有多个备选答案，其中正确答案有1个或多个。选对一个答案给1个得分点，选错一个扣1个得分点，直至本题扣至0分。
（32～37题共用题干）
男，49岁。发热、咳嗽近2周，痰少，色偶黄，伴胸闷。2天来出现咯血就诊，多为满口鲜血，每日约450 mL。体检：右上肺叩诊叩音，呼吸音低，闻及湿啰音。胸片示右肺上叶实变伴空洞形成，空洞直径约2.5 cm，洞壁光整，未见液平。
32.本病例初步诊断首先考虑
A.真菌性肺炎伴脓肿形成 B.肺脓肿
C.肺癌伴癌性空洞 D.肺囊肿继发感染
E.肺结核 F.金黄色葡萄球菌肺炎
33.提示：本病考虑为肺结核，但仍有怀疑。若怀疑肺结核，对本例诊断有价值的辅助检查是
A.痰找抗酸杆菌 B.防污染样本毛刷采样检查
C.结核菌素试验 D.支气管肺泡灌洗液
E.经支气管肺活组织检查 F.结核分枝杆菌PCR检测
34.提示：经上述检查，如果仍没有确诊证据，但倾向于肺结核，而肺癌不能排除。临床处理应采取
A.不作特殊处理，严密医学观察
B.试验性抗结核治疗不短于3个月
C.试验性抗结核治疗1个月，随访胸片和有关检查
D.手术治疗
E.抗结核化学治疗联合小剂量抗癌化学治疗
F.抗结核化学治疗联合放射治疗
35.提示：患者最终确诊为肺结核，给予抗结核化学治疗的原则有
A.规律 B.全程 C.早期 D.两阶段 E.适量F.联合
36.此患者化疗方案选择
A.2HRZE/4HR B.3SH/15HE
C.2SHREE/4HS D.3HRZ/1SHR
E.4HRZ（E）/2HR F.2HSP/10HP
37.患者经治疗病情好转，要求出院。对患者最重要的忠告是
A.注意休息 B.加强营养
C.家中饮食起居隔离 D.服从治疗，全程规则用药
E.最好住入疗养院 F.预防感冒
（38～40题共用题干）
男，50岁。低热、咳嗽2个月伴右胸痛，今日咯血80 mL。体温38℃，呼吸18次/分。
38.接诊该患者应采取的措施是
A.安静休息 B.退热
C.止血 D.健侧卧位
E.祛痰药 F.低流量氧疗
39.体检：神清，心率100次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。右上肺少量湿啰音，左肺呼吸音清。腹软无压痛，肝脾无肿大。此时必要的辅助检查是
A.胸部X线片 B.支气管碘油造影
C.痰结核菌涂片培养 D.痰细菌培养+药物敏感性试验
E.痰脱落细胞 F.血常规
40.患者经治疗无好转，仍发热、咯血，每天咯血约150 mL。胸片示右肺上叶渗出病灶，锁骨下区有透亮区。血压120/80 mmHg，血WBC15.0×109/L，N86%，ESR90 mm/h，痰涂片找到抗酸杆菌。应采取的措施有
A.患侧卧位 B.正规抗结核治疗
C.糖皮质激素 D.垂体后叶素静脉滴注
E.输血 F.痰液做灭菌处理
答案与解析
答案
1.E 2.B 3.E 4.D 5.B 6.B 7.C 8.D 9.C 10.A
11.B 12.E 13.A 14.A 15.C 16.A 17.B 18.E 19.E 20.C
21.C 22.D 23.C 24.C 25.E 26.A 27.D 28.A 29.B 30.A
31.D
32.E 33.ABCDEF 34.C 35.ABCDEF 36.A
37.D 38.ACE 39.ACDEF 40.ABDF
解析
4.患者既往结核病史，近期咳嗽、咯血，胸片示肺上叶尖后段密度不均影，高密度灶见钙化，结合患者有肺结核接触史，考虑结核复发可能。故本题选D。
5.患者考虑结核复发，痰培养分枝杆菌检查可以确诊。若痰菌阴性，不排除肿瘤。故本题选B。
6.该患者既往治疗极不规则，而肺结核复发，应选择对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有杀菌作用的异烟肼，再联合至少两种敏感药物。故本题选B。
9.结核病在人群中的传染源主要是结核病患者，即痰直接涂片阳性者，主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。故本题选C。
10.慢性纤维空洞性肺结核是指长期不愈空洞壁渐变厚，由于治疗效果和机体免疫力的高低，病灶有吸收修补、恶化进展等交替发生，病程迁延，症状起伏，痰分枝杆菌阳性，是结核病的主要传播来源。故本题选A。
12.痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核的主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据。故本题选E。
13.乙胺丁醇为一线抗结核药物。故本题选A。
15.肺结核患者服结核药物期间发生无症状的轻度转氨酶升高，无需停药，但应注意观察。当治疗中转氨酶超过正常上限2倍，碱性磷酸酶超过正常值1.5倍，胆红素增高，或出现蛋白质代谢障碍时，需立即停药，保肝治疗。故本题选C。
17.浸润性肺结核和慢性纤维空洞性肺结核均属于继发性肺结核。两者的区别主要是胸片表现：浸润性可形成薄壁空洞，而慢性纤维空洞性可形成厚壁空洞。两者的红细胞沉降率、痰找结核菌、肺实变征、结核中毒症状等均无明显差异，不能作为主要鉴别依据。故本题选B。
18.浸润性肺结核是临床最常见的继发性肺结核，属于活动性肺结核。其病变特点是在肺尖或锁骨下区病灶周围发生渗出、坏死，使病灶扩大。故本题选E。
19.肺结核一线治疗药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素。故本题选E。
20.肺结核好发于糖尿病患者，好发部位是肺上野。肿瘤的影像学检查结果一般以团块影多见。患者有糖尿病病史，咳嗽半年，无发热，突发咯血，右肺上野见斑片状影，有空洞形成，最可能为肺结核。故本题选C。
22.细菌性肺炎和肺脓肿往往对头孢类抗生素有效，过敏性肺炎及支原体肺炎一般不会出现空洞。患者符合干酪性肺炎表现，干酪性肺炎为肺结核的一种类型。故本题选D。
23.影像学检查示右肺上叶尖后段可见不规则斑片状影，结合咳嗽、咯血、消瘦、盗汗等表现，可诊断为右上肺浸润性肺结核。故本题选C。
24.急性血行播散性肺结核起病急，持续高热，全身浅表淋巴结肿大，肝脾大，胸片可见由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的栗粒状结节阴影。肺结核患者排菌具有间断性和不均匀性，痰结核分枝杆菌涂片阴性不能排除肺结核，需多次查痰。故本题选C。
26.患者抗结核治疗时出现耳鸣、重听，提示链霉素不良反应，需要停用该药物。痰结核分枝杆菌阳性，提示活动性肺结核，需要加用一线抗结核药，如利福平。故本题选A。
27.患者有胸膜炎病史，出现发热、咳痰带血，结合左肺尖阴影，红细胞沉降率和白细胞增高，最可能为肺结核。治疗首选异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）。故本题选D。
28.结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上的结核球有卫星灶。患者有低热、咳嗽等结核中毒症状，结合X线片示右肺上叶后段圆形阴影，密度不均匀，周围有多个卫星灶，最可能为肺结核球。故本题选A。
29.患者有低热、乏力、盗汗、痰中带血表现，胸片示右肺上叶尖段炎症伴空洞形成，考虑肺结核可能。肺囊肿继发感染、金黄色葡萄球菌肺炎多有高热等全身中毒症状，常出现菌血症。慢性肺脓肿患者咳大量脓痰，若有厌氧菌感染常咳大量脓臭痰。肺癌多见于老年人，伴随全身消耗症状。故本题选B。
31.急性粟粒性肺结核起病急，持续高热，中毒症状严重，全身浅表淋巴结肿大。胸部X线检查开始为肺纹理重，在症状出现2周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的栗粒状结节阴影，结节直径2 mm左右。PPD试验多为阴性。故本题选D。