主动脉夹层
一、共用题干单选题：每道考题以一个小案例的形式出现，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。
（1～4题共用题干）
女，56岁。发现高血压6年，无明显诱因突感胸部刀割样剧烈疼痛1小时，并向胸背部放射，伴有大汗、焦虑、面色苍白。
1.最可能的诊断是
A.肺栓塞 B.心绞痛发作
C.主动脉夹层 D.气胸
E.心肌梗死
2.需要与上述诊断相鉴别的疾病不包括
A.急性冠脉综合征 B.急性心包炎
C.肺栓塞 D.急性无夹层的主动脉瓣反流
E.气胸
3.下列有诊断意义的辅助检查是
A.心电图 B.超声心动图
C.胸部X线片 D.磁共振血管造影
E.心肌核素显像
4.紧急治疗措施不包括
A.吗啡肌内注射 B.应用血管扩张剂和β受体阻滞剂
C.加快补液速度 D.介入手术治疗
E.卧床休息
（5～7题共用题干）
男，46岁。高血压病史20年，未接受系统治疗。近3天来“上呼吸道感染”后低热，3小时前突感胸痛，呈刀割样，持续不缓解，来院检查：BP（左上肢）100/60 mmHg、（右上肢）200/110 mmHg，双肺（-），心界不大，心尖部闻及3/6级收缩期吹风样杂音，右侧桡动脉搏动减弱。
5.患者最可能的诊断是
A.感染性心内膜炎 B.急性心肌梗死
C.大动脉炎 D.高血压危象
E.主动脉夹层
6.下列对诊断最有价值的检查是
A.心肌酶谱 B.心电图
C.血培养 D.X线胸片
E.磁共振成像
7.该患者首选的处理方法是
A.应用广谱抗生素 B.溶栓治疗
C.冠状动脉造影 D.迅速控制血压
E.静脉滴注硝酸甘油
二、单选题：每道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。
8.主动脉夹层一旦诊断明确，应立即采取的处理是
A.迅速解除疼痛，积极降压治疗 B.立即进行手术
C.立即给予洋地黄治疗以减慢心率 D.立即给β受体激动剂
E.立即给升压药以维持血压
9.主动脉夹层的体征不包括
A.夹层破裂入心包腔可引起心脏压塞，可有心包摩擦音
B.胸骨左缘第2、3肋间突然闻及连续性血管杂音
C.夹层破裂入胸膜腔内引起胸腔积液
D.主动脉瓣的支架结构可能受损，能够导致主动脉瓣关闭不全
E.脉搏减弱或消失
10.主动脉夹层造成内膜撕裂的主要因素不包括
A.主动脉中层囊性坏死 B.主动脉中层肌肉退行性变
C.血压情况 D.血胆固醇含量
E.主动脉内膜斑块不稳定性
11.男，40岁。10小时前搬重物时突发上胸部疼痛，呈撕裂样，并逐渐向下胸部和腹部延伸。高血压病史15年。查体：T36.3℃，BP170/100 mmHg（左上肢）、140/75 mmHg（右上肢）。心率105次/分，心律齐。腹平软，Murphy征阴性。CK-MB正常。心电图正常。胸部X线片显示主动脉明显增宽。该患者胸痛最可能的病因是
A.急性心肌梗死 B.变异型心绞痛
C.主动脉夹层 D.急性胆囊炎
E.急性心包炎
12.男，52岁。突发胸痛6小时，胸痛为持续性，呈刀割痛，向背部和腹部放射，既往有高血压病史20年。查体：左上肢血压170/100mmHg，右上肢血压100/60mmHg，双肺呼吸音清晰，心脏听诊A2＞P2。心电图正常。该患者最可能的诊断是
A.不稳定型心绞痛 B.急性心肌梗死(https://www.daowen.com)
C.急性心包炎 D.主动脉夹层
E.气胸
13.男，45岁。有动脉粥样硬化病史。突然感到剧烈刀割样胸痛2小时，向背部放射。查体发现主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。考虑主动脉夹层可能。下列常见的胸片表现有
A.主动脉影位置改变 B.主动脉弓部和降主动脉上部影增宽
C.主动脉搏动增强 D.主动脉影狭小
E.主动脉影外形改变
14.男，70岁。患高血压10年，因剧烈胸痛8小时来院急诊。体检：血压220/120 mmHg，面色苍白，大汗淋漓，心界不大，心率110次/分，主动脉瓣区闻及舒张期哈气样杂音。心电图示ST段广泛压低，CK-MB20 U/L。最可能的诊断是
A.急性心肌梗死 B.不稳定型心绞痛
C.气胸 D.心包炎
E.主动脉夹层
15.男，55岁。突发剧烈胸、背痛，向腰部放射2小时急诊来院。既往有高血压病史。入院查体：BP180/90 mmHg，心率88次/分，痛苦病容，左侧桡动脉搏动减弱，双肺（-），心音正常，上腹部轻压痛。心电图示左心室肥厚。应首先考虑的诊断是
A.高血压 B.急性心肌梗死
C.主动脉夹层 D.急性肺栓塞
E.张力性气胸
三、案例分析题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。每道考题有多个备选答案，其中正确答案有1个或多个。选对一个答案给1个得分点，选错一个扣1个得分点，直至本题扣至0分。
（16～20题共用题干）
男，68岁。突发剧烈胸痛2小时入院。既往有高血压病史，未予重视。查体：血压180/100 mmHg，脉搏80次/分，双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音，心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。
16.该患者的诊断考虑
A.主动脉夹层 B.肺栓塞
C.急性心肌梗死 D.气胸
E.急性心包炎 F.胸膜炎
17.为明确诊断，应进一步做的检查有
A.血浆D-二聚体 B.心电图
C.X线胸片 D.心脏彩色多普勒超声
E.心肌酶谱 F.血清肌钙蛋白Ⅰ
18.患者血常规白细胞10.0×109/L，心电图示窦性心律，血清肌钙蛋白Ⅰ＜0.1 ng/mL，D-二聚体＜0.3 ng/L，X线胸片示纵隔增宽。该患者最可能的诊断考虑为
A.急性心肌梗死 B.主动脉夹层
C.肺栓塞 D.气胸
E.心包炎 F.肋间神经痛
19.为进一步明确诊断，该患者需要做的检查有
A.主动脉CT血管成像 B.主动脉磁共振
C.主动脉多普勒超声 D.心肌核素显像
E.胸部透视 F.冠状动脉造影
20.该患者确诊为主动脉夹层，下一步治疗应考虑
A.吸氧与镇静、止痛 B.阿司匹林
C.强心剂 D.ACEI或ARB类
E.他汀类 F.外科手术治疗
G.β受体阻滞剂 H.钙通道阻滞剂
答案与解析
答案
1.C 2.E 3.D 4.C 5.E 6.E 7.D 8.A 9.B 10.D
11.C 12.D 13.B 14.E 15.C
16.ABC 17.ABCEF 18.B 19.ABC 20.ADFGH
解析
1.高血压是发生主动脉夹层最重要的危险因素，65%～75%的主动脉夹层患者合并高血压。多数患者有突发前胸或胸背部持续性、撕裂样或刀割样剧痛，疼痛剧烈、难以忍受，部位往往与夹层病变的起源位置密切相关，起病后即达高峰，可放射到肩背部，亦可沿肩胛间区向胸、腹部及下肢等处放射。故本题选C。
2.主动脉夹层以急性胸痛为首要症状，应排除急性心肌梗死和急性肺栓塞。因可产生多系统血管的压迫，导致组织缺血或夹层破入某些器官，故该病需与急性心包炎、急性无夹层的主动脉瓣反流等疾病相鉴别。气胸以呼吸困难为主要表现，一般不与主动脉夹层相鉴别。故本题选E。
3.确诊主动脉夹层的主要辅助检查手段是计算机断层扫描血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）及数字减影血管造影（DSA）。主动脉CTA及MRA均有很高的诊断价值，其敏感性与特异性高。主动脉MRA可准确评估主动脉夹层真、假腔和累及范围。故本题选D。
4.对于主动脉夹层患者，应严密监测血流动力学指标，包括血压、心率、心律及液体出入量平衡。治疗包括绝对卧床休息，强效镇静与镇痛，必要时静脉注射较大剂量吗啡或冬眠治疗。药物治疗选用血管扩张剂、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂等。其他治疗包括介入治疗或外科手术治疗。故本题选C。
5.超过80%的主动脉夹层患者有突发前胸或胸背部持续性、撕裂样或刀割样剧痛；大多数患者合并高血压，且双上肢或上下肢血压相差较大。故本题选E。
11.患者有高血压病史，突发上胸部撕裂样疼痛，并逐渐向下胸部和腹部延伸，双上肢血压相差较大，X线胸片示主动脉明显增宽，最可能是主动脉夹层。故本题选C。
13.X线胸片检查对于主动脉夹层无特异性诊断价值，可有主动脉增宽。故本题选B。
16.患者有高血压病史，突发急性胸痛，可考虑主动脉夹层、肺栓塞及急性心肌梗死。故本题选ABC。
17.血浆D-二聚体对血栓形成具有很高的敏感性，X线胸片可显示肺动脉阻塞征象、肺动脉高压征象、肺组织继发改变等，有助于肺血栓栓塞的诊断。心电图、心肌酶、血清肌钙蛋白I（cTnI）有助于急性心肌梗死的诊断。故本题选ABCEF。
18.根据血清肌钙蛋白I＜0.1 ng/mL，可排除心肌梗死；D-二聚体阴性也不支持肺血栓栓塞；气胸的典型表现为外凸弧形的细线条形阴影，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织，可排除。患者合并高血压，X线胸片提示纵隔增宽，最可能为主动脉夹层。故本题选B。