慢性心力衰竭
一、共用题干单选题：每道考题以一个小案例的形式出现，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。
（1～4题共用题干）
男，35岁。劳力性呼吸困难，心悸，气短，少尿，下肢水肿1年余。1周前咽痛、咳嗽、咳黄痰后呼吸困难加重，夜间不能平卧。超声心动图示左、右心室扩张，弥漫性运动不良，左心室射血分数30%。既往无任何特殊病史。
1.根据上述临床表现与辅助检查资料，首先考虑
A.急性左心衰竭 B.急性右心衰竭
C.慢性心力衰竭 D.心包炎
E.肺部感染
2.引起上述表现的原因是
A.甲亢性心脏病 B.扩张型心肌病
C.心肌炎 D.心肌梗死
E.高血压性心脏病
3.该患者的心功能分级为
A.无症状性心功能不全 B.NYHAⅢ级
C.NYHAⅡ级 D.NYHAⅠ级
E.NYHAⅣ级
4.治疗时不宜应用
A.洋地黄制剂 B.抗感染治疗
C.硝普钠 D.异山梨酯
E.呋塞米
（5～6题共用题干）
男，54岁。风湿性心脏病伴左心衰竭患者，应用洋地黄3周后出现频发多源性室性期前收缩。
5.患者发生心律失常的原因最可能是
A.心肌缺血 B.心力衰竭
C.并发急性心肌梗死 D.洋地黄过量或中毒
E.电解质紊乱
6.根据病情，应选用的药物是
A.普鲁卡因胺 B.普罗帕酮
C.丙吡胺 D.苯妥英钠
E.美托洛尔
二、单选题：每道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。
7.关于收缩性心力衰竭，不正确的说法是
A.收缩末期心室容量减少 B.射血分数降低
C.代偿性心肌肥厚 D.心脏扩大
E.心排血量下降
8.左心衰竭首先引起的病理改变是
A.心源性肝硬化 B.海蛇头
C.动脉缺血 D.脑淤血、水肿
E.肺淤血、水肿
9.慢性肺淤血的特征性X线表现是
A.肺不张 B.KerleyB线
C.局限性肺大疱 D.肺门阴影呈蝴蝶状
E.弥漫满肺的大片阴影
10.洋地黄中毒时最常见的心脏毒性临床表现是
A.心律失常 B.胸痛
C.黄视或绿视 D.恶心
E.咳粉红色泡沫样痰
11.引起慢性心力衰竭的继发性心肌损害是
A.肥厚型心肌病 B.糖尿病性心肌病
C.扩张型心肌病 D.冠状动脉粥样硬化性心脏病
E.线粒体肌病
12.治疗慢性心力衰竭时，长期应用螺内酯的主要作用是
A.保钠 B.排钾
C.利尿 D.排钠
E.醛固酮拮抗
13.慢性心力衰竭最主要的内分泌代偿机制是
A.利钠肽类分泌增多
B.内皮素分泌增多
C.精氨酸血管加压素分泌减少
D.肾素-血管紧张素-醛固酮系统引起细胞和组织重构，加重心肌损伤
E.肾上腺素大量释放入血
14.下列不属于心力衰竭发病因素的是
A.心肌梗死 B.高血压病 C.低钾血症 D.风湿性心脏病E.心肌病
15.慢性心力衰竭最为常见的诱发因素是
A.环境、气候的急剧变化 B.妊娠与分娩
C.过劳与情绪激动 D.感染
E.输液过多、过快
16.心力衰竭合并快速心房颤动患者，控制心室率首选
A.维拉帕米 B.美拉洛尔 C.伊布利特 D.毛花苷丙 E.比索洛尔
17.左心衰竭最早出现的症状是
A.端坐呼吸 B.咳粉红色泡沫样痰
C.心源性哮喘 D.劳力性呼吸困难
E.夜间阵发性呼吸困难
18.下列可以降低慢性心力衰竭死亡率的药物是
A.地高辛 B.钙通道阻滞剂（CCB）
C.呋塞米 D.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
E.美西律
19.慢性心力衰竭患者应用利尿剂的原则是
A.水肿消失后仍需大量长期应用 B.可作为单一治疗
C.症状缓解后即停用 D.无需监测电解质
E.一般小剂量起始
20.左心衰竭患者合并右心衰竭后，可能减轻的临床表现是
A.颈静脉充盈 B.肝大
C.呼吸困难 D.下肢水肿
E.肝颈静脉回流征
21.心脏再同步化治疗用于治疗慢性心力衰竭的适应证不包括
A.左心室射血分数（LVEF）≤35%(https://www.daowen.com)
B.心功能NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级
C.QRS间期＞120毫秒
D.最佳药物治疗基础上仍持续存在心力衰竭症状
E.右束支传导阻滞
22.女，48岁。患有扩张型心肌病，6分钟步行测试行走140 m。该患者的心功能评级属于
A.中度心力衰竭 B.心功能代偿正常
C.重度心力衰竭 D.极重度心力衰竭
E.轻度心力衰竭
23.男，52岁。高血压病史12年，出现夜间阵发性呼吸困难1天，坐位后缓解。其呼吸困难的原因可能为
A.肺栓塞 B.右心衰竭
C.自发性气胸 D.支气管哮喘
E.左心衰竭
24.男，43岁。进行性活动后心悸、气短5年。1周前受凉后出现咳嗽、咳黄痰，喘憋加重，夜间不能平卧。否认慢性咳嗽史，查体：BP100/60 mmHg，双肺可闻及细湿啰音，心界向左扩大，心率115次/分，心律齐，P2亢进。该患者喘憋的原因最可能是
A.心力衰竭 B.急性心肌炎
C.慢性支气管炎急性发作 D.肺栓塞
E.支气管哮喘
25.男，68岁。双下肢发绀，皮温低，给予按摩使皮肤转暖，发绀消退。该患者发绀的原因最可能是
A.气胸 B.肺炎
C.胸腔积液 D.法洛四联症
E.右心衰竭
26.男，60岁。2年来劳累后心悸、气短，并常出现夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，吐泡沫样痰。查体：心律齐，P120次/分，双肺闻及哮鸣音及肺底湿啰音。诊断应首先考虑为
A.过敏性哮喘 B.感染性哮喘
C.心源性哮喘 D.慢性喘息型支气管炎
E.自发性气胸
27.女，35岁。患风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全，因慢性心力衰竭，每日服用地高辛0.125 mg。10天前气促，水肿症状加重，心率120次/分，心律绝对不规则。首选的治疗是
A.静脉注射毛花苷丙 B.静脉注射呋塞米
C.直流电同步电复律 D.静脉滴注氨力农
E.静脉滴注硝普钠
28.男，46岁。活动耐力进行性下降5年，近半年来平地行走50 m左右即感呼吸急促，并出现双下肢水肿。1周前上呼吸道感染后症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难。查体：平卧位，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双肺可闻及细湿啰音，双下肢凹陷性水肿。目前该患者的心力衰竭类型为
A.急性左心衰竭 B.全心衰竭
C.急性右心衰竭 D.慢性右心衰竭
E.慢性左心衰竭
29.男，65岁。夜间阵发性呼吸困难1个月，喘憋、不能平卧2天，无咳嗽、咳痰，有陈旧性心肌梗死病史。查体：BP130/90 mmHg，心率98次/分，无颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音，双下肢无水肿。该患者喘憋的最可能原因是
A.肺炎 B.左心衰竭
C.右心衰竭 D.心肌炎
E.支气管哮喘
30.女，83岁。高血压病史30年，夜间阵发性呼吸困难12年，近2个月上述症状加重，伴厌食和腹胀。查体：血压180/100 mmHg，端坐位，心界向两侧扩大。心率120次/分，心律绝对不齐。双下肺可闻及中小水泡音。肝肋下4 cm、质软、有压痛，移动性浊音阳性。肝颈静脉回流征阳性，双下肢可见凹陷性水肿。该患者最恰当的心功能评价为
A.全心衰竭 B.右心衰竭，失代偿
C.心功能Ⅱ级（NYHA分级） D.心功能Ⅲ级（NYHA分级）
E.心功能Ⅰ级（NYHA分级）
三、案例分析题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。每道考题有多个备选答案，其中正确答案有1个或多个。选对一个答案给1个得分点，选错一个扣1个得分点，直至本题扣至0分。
（31～33题共用题干）
男，62岁。诊断慢性心力衰竭3年，5天前出现夜间阵发性呼吸困难。查体：血压130/60 mmHg，双下肺可闻及细湿啰音，心界移向左下，心率110次/分，心尖部可闻及收缩期杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。
31.患者夜间阵发性呼吸困难的原因是
A.夜间交感神经兴奋性增加 B.夜间迷走神经兴奋性增加
C.卧位回心血量增多 D.卧位回心血量减少
E.肺活量减少 F.肺活量增加
G.小气道收缩 H.小气道舒张
32.如患者长期服用地高辛，存在阵发性心房颤动，入院后突发一过性晕厥，心率30次/分，此时最恰当的治疗是
A.停用地高辛，给予补钾 B.停用地高辛，给予苯妥英钠
C.停用地高辛，植入临时起搏器 D.继续应用地高辛，加用阿托品
E.静脉滴注异丙肾上腺素 F.停用地高辛，给予利多卡因
33.患者此次诱发心功能不全的原因可能是
A.呼吸道感染 B.情绪激动
C.劳累 D.严重贫血
E.发生急性心肌梗死 F.心率变慢
G.液体入量过多 H.低盐低脂饮食
答案与解析
答案
1.C 2.B 3.E 4.A 5.D 6.D 7.A 8.E 9.B 10.A
11.B 12.E 13.D 14.C 15.D 16.D 17.D 18.D 19.E 20.C
21.E 22.C 23.E 24.A 25.E 26.C 27.A 28.B 29.B 30.A
31.BCEG 32.C 33.ABCDEG
解析
1.患者近1年来有呼吸困难、心悸、气短等肺循环淤血及心排血量降低的表现，并有下肢水肿等体循环淤血的表现，最可能为慢性心力衰竭。故本题选C。
2.超声心动图是诊断及评估扩张型心肌病最常用且重要的检查手段。疾病早期可仅表现为左心室轻度扩大，后期各心腔均扩大，以左心室扩大为著；室壁运动普遍减弱，心肌收缩功能下降，左心室射血分数显著降低。对于有慢性心力衰竭临床表现，超声心动图检查有心腔扩大与心脏收缩功能减低，即应考虑扩张型心肌病。故本题选B。
4.对于心肌病所致心力衰竭，洋地黄治疗效果欠佳，且易发生洋地黄中毒，不宜应用。故本题选A。
5.洋地黄中毒最重要的表现为各类心律失常，以室性期前收缩常见。风湿性心脏病伴左心衰竭患者，使用洋地黄后出现频发多源性室性期前收缩，首先考虑洋地黄过量或中毒。故本题选D。
6.发生洋地黄中毒后应立即停药。单发性室性期前收缩、一度房室传导阻滞等停药后常自行消失；对快速型心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠；电复律因易致心室颤动，一般禁用；有传导阻滞及缓慢型心律失常者可予阿托品静脉注射；异丙肾上腺素易诱发室性心律失常，故不宜应用。故本题选D。
7.射血分数＜40%者称为射血分数降低性心力衰竭，即传统概念中的收缩性心力衰竭，其失代偿期的表现为左心室增大、左心室收缩末期容量增加，心排血量下降。故本题选A。
8.左心衰竭以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现。右心衰竭以体循环淤血为主要表现。故本题选E。
9.X线胸片可反映肺淤血。早期肺静脉压增高时，主要表现为肺门血管影增强，上肺血管影增多，与下肺纹理密度相仿，甚至多于下肺。肺动脉压力增高可见右下肺动脉增宽，进一步出现间质性肺水肿，可使肺野模糊。KerleyB线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，为肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现。急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影。故本题选B。
10.洋地黄中毒最重要的表现为各类心律失常，以室性期前收缩常见（多表现为二联律），还可表现为非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、心房颤动及房室传导阻滞等。故本题选A。
12.螺内酯为保钾利尿剂，作用于肾远曲小管远端，通过拮抗醛固酮或直接抑制Na+__K+交换而具有保钾作用，利尿作用弱。故本题选E。
15.慢性心力衰竭的诱因：①感染，呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，感染性心内膜炎也不少见；②心律失常，心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心力衰竭最重要的因素；③血容量增加，如钠盐摄入过多，静脉液体输入过多、过快等；④过度体力消耗或情绪激动；⑤治疗不当；⑥原有心脏病变加重或并发其他疾病。故本题选D。
16.伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭是应用洋地黄的最佳指征，可选择毛花苷丙。故本题选D。
17.劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状。因运动使回心血量增加，左心房压力升高，加重肺淤血。引起呼吸困难的运动量随心力衰竭程度加重而减少。故本题选D。
20.左心衰竭继发右心衰竭而形成的全心衰竭，因右心衰竭时右心排血量减少，因此以往的阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。故本题选C。
21.慢性心力衰竭患者心脏再同步化治疗（CRT）的Ⅰ类适应证：已接受最佳药物治疗仍持续存在心力衰竭症状的窦性心律患者、NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤35%、QRS波呈完全性左束支传导阻滞（CLBBB）图形、QRS间期＞130毫秒。对于有高度房室传导阻滞和心室起搏指征的射血分数减低的心力衰竭患者，包括心房颤动患者，无论NYHA分级如何，均推荐使用CRT。故本题选E。
22.6分钟步行试验简单易行、安全方便，通过评定慢性心力衰竭患者的运动耐力来评价心力衰竭严重程度和疗效。要求患者在平直走廊里尽快行走，测定6分钟步行距离，＜150 m、150～450 m和＞450 m分别为重度、中度和轻度心力衰竭。故本题选C。
23.夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的常见表现，患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，多于端坐休息后缓解。高血压是心力衰竭的病因。故本题选E。
24.患者有进行性活动后心悸、气短表现，呼吸道感染后呼吸困难加重，有双肺湿啰音、心界扩大、心率快、P2亢进等肺循环淤血及心排血量降低表现，考虑可能为心力衰竭。故本题选A。
27.患者慢性心力衰竭加重，有心率明显加快，心律绝对不规则表现，考虑并发心房颤动。毛花苷丙（西地兰）静脉给药最适用于有快速心室率的心房颤动并心室扩大伴左心室收缩功能不全者。故本题选A。
28.患者有活动耐力下降、夜间阵发性呼吸困难、双肺闻及细湿啰音等肺循环淤血表现，提示左心衰竭；有颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿等体循环淤血表现，提示右心衰竭。目前患者的心力衰竭类型应为全心衰竭。故本题选B。
30.83岁女性患者，有呼吸困难、端坐呼吸、双肺中小水泡音等肺循环淤血表现，同时有肝大、双下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性等体循环淤血表现，考虑可能为全心衰竭。患者出现夜间阵发性呼吸困难，活动耐量极差，为心功能Ⅳ级（NYHA分级）。故本题选A。