多发性骨髓瘤
一、共用题干单选题：每道考题以一个小案例的形式出现，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。
（1～4题共用题干）
男，56岁。进行性贫血1年，剧烈腰痛3个月。血红蛋白89 g/L，白细胞3.4×109/L，血小板68×109/L，红细胞沉降率180 mm/h，尿蛋白（++），骨髓异常浆细胞54%，血清蛋白电泳出现M蛋白。
1.本病例最可能的诊断是
A.淋巴瘤 B.反应性浆细胞增多症
C.多发性骨髓瘤 D.浆细胞白血病
E.急性溶血性贫血
2.最有诊断意义的表现是
A.圆形穿凿样溶骨损害 B.胸椎压缩性骨折
C.肋骨骨折 D.骨密度增高
E.股骨骨折
3.下述表现与诊断不符的是
A.氮质血症 B.高钙血症
C.蛋白尿 D.尿中出现凝溶蛋白
E.血黏滞度显著降低
4.与诊断不符的血液学改变是
A.无幼粒细胞、幼红细胞 B.红细胞沉降率显著加快
C.血涂片中见红细胞排成线串状 D.浆细胞增多
E.全血细胞减少
二、单选题：每道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。
5.多发性骨髓瘤最常见的免疫球蛋白类型是
A.IgM B.IgE C.IgG D.IgA E.IgD
6.多克隆免疫球蛋白增高的常见原因不包括
A.肉芽肿 B.慢性感染
C.多发性骨髓瘤 D.自身免疫性疾病
E.淋巴组织增殖性疾病
7.男，50岁。两个月前出现肋骨、锁骨疼痛，并逐渐加重，活动后疼痛加剧。胸片：胸部出现串珠样改变。最可能的诊断是
A.多发性骨髓瘤 B.骨肉瘤
C.带状疱疹 D.骨转移性癌
E.老年性骨质疏松症
8.男，50岁。腰痛2个月，近1周右下肢活动困难，外院诊断坐骨神经痛。查Hb 85 g/L，ESR90 mm/h，尿蛋白（++）。诊断首先考虑
A.类风湿关节炎 B.风湿性关节炎
C.肾肿瘤骨髓转移 D.慢性肾炎
E.多发性骨髓瘤
9.男，70岁。因“进行性贫血1年，剧烈腰痛3个月，打喷嚏导致骨折半天”由社区医院转至某三甲医院治疗。实验室检查：血象示Hb 40g/L，WBC3.0×109/L，PLT120×109/L；红细胞沉降率130 mm/h；尿蛋白（+++）；血白蛋白出现M蛋白，IgG增高。骨髓异常浆细胞60%。X线片提示腰椎骨质疏松和圆形穿凿样溶骨损害。本例最可能的诊断是
A.反应性浆细胞增多 B.淋巴瘤
C.良性单克隆免疫球蛋白增多症 D.原发性巨球蛋白血症
E.多发性骨髓瘤
三、案例分析题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。每道考题有多个备选答案，其中正确答案有1个或多个。选对一个答案给1个得分点，选错一个扣1个得分点，直至本题扣至0分。
（10～12题共用题干）
男，65岁。以“消瘦伴乏力1年”来诊，3个月前发现腰椎及肋骨多发骨折。尿常规示蛋白质（+），红细胞10/HP。血常规示血红蛋白75 g/L。肾功能示血肌酐192 μmol/L，血尿素氮10.09 mmol/L；血钙3.25 mmol/L，血白球比倒置，ALP正常。
10.根据以上临床资料，最可能的诊断是
A.淋巴瘤 B.多发性骨髓瘤
C.骨结核 D.狼疮肾炎
E.白血病 F.血管炎肾损害(https://www.daowen.com)
11.为进一步明确诊断，应首先完善的检查是
A.肾穿刺活组织检查 B.骨髓穿刺
C.双肾彩超 D.抗核抗体
E.ANCA F.免疫球蛋白测定
12.对该患者恰当的治疗措施包括
A.甲泼尼龙冲击 B.血浆置换
C.MP方案化学治疗 D.充分饮水，保持足够的尿量
E.防治高钙血症 F.手术治疗
（13～15题共用题干）
女，55岁。因“腰背部疼痛伴进行性面色苍白半年”就诊。无发热、咳嗽。既往糖尿病病史15年，口服降糖药治疗，血糖控制尚可。查体：贫血外观，皮肤无黄染，心率86次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，双肺呼吸音清。心尖搏动位于左锁骨中线第6肋间，未闻及杂音。肝、脾无肿大，移动性浊音阴性。双下肢轻度可凹性水肿。血常规：白细胞计数5.6×109/L，血红蛋白78 g/L，血小板计数165×109/L。尿常规：蛋白质（++）。
13.为进一步明确诊断，还应优先进行的检查有
A.骨骼X线平片（头颅、肋骨、胸椎、腰椎、骨盆）
B.肺部CT
C.盆腔MRI
D.血β2微球蛋白（β2-MG）检测
E.血清免疫固定电泳
F.淋巴结活组织检查
G.骨髓、血染色体核型检测
14.该患者检查结果示血清球蛋白65 g/L，白蛋白25 g/L，血清钙3.5 mmol/L，血清碱性磷酸酶及乳酸脱氢酶（LDH）升高，血肌酐277 μmol/L。考虑可能的诊断有
A.转移癌 B.甲状旁腺功能亢进
C.肾功能不全 D.肝硬化失代偿期
E.腰椎间盘突出症 F.多发性骨髓瘤
15.针对该患者必要的治疗措施包括
A.应用水化利尿
B.剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放射治疗
C.不宜应用促红细胞生成素治疗贫血
D.可用非甾体抗炎药
E.适合自体干细胞移植
F.二磷酸盐治疗
答案与解析
答案
1.C 2.A 3.E 4.A 5.C 6.C 7.A 8.E 9.E
10.B 11.BF 12.CDE 13.ADEG 14.CF
15.ABEF
解析
1.患者为56岁男性，出现进行性贫血、剧烈腰痛，红细胞沉降率加快，骨髓中浆细胞异常增生，血清中出现M蛋白，最可能为多发性骨髓瘤。故本题选C。
2.多发性骨髓瘤骨病变的典型X线表现为圆形、边缘清楚如穿凿样的多个大小不等的溶骨性损害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处。故本题选A。
3.由于血清中M蛋白增多，可使血液黏滞性过高，引起血流缓慢、组织淤血和缺氧。故本题选E。
4.多发性骨髓瘤患者多为正常细胞正色素性贫血。红细胞在血涂片上呈缗钱状排列，红细胞沉降率显著加快。多数患者外周血白细胞计数正常，也可增高或减低，分类时常见淋巴细胞比值相对增多，可见少数幼粒细胞、幼红细胞，亦可见少量异常浆细胞。若血中浆细胞大量增多，称为浆细胞白血病。晚期可见全血细胞减少。故本题选A。
5.多发性骨髓瘤根据异常增殖的免疫球蛋白类型分为IgG、IgA、IgD、IgM、IgE型、轻链型、双克隆型及不分泌型。其中IgG型最常见，约占50%。故本题选C。
6.多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞恶性增殖性疾病，特征为骨髓中克隆性浆细胞异常增生，绝大部分病例存在单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）的分泌，导致相关器官或组织损伤。故本题选C。
10.患者为65岁男性，既往多发骨折病史，蛋白尿、血尿、血肌酐及血尿素氮升高，提示存在肾功能损害，有贫血、高血钙、白球比倒置、碱性磷酸酶（ALP）升高，最可能为多发性骨髓瘤。故本题选B。
11.骨髓中单克隆浆细胞异常增生和血清中出现M蛋白是诊断多发性骨髓瘤的主要依据。故本题选BF。
13.多发性骨髓瘤的常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能损害、血钙增高和感染等。根据题干信息，患者为55岁女性，主要表现为腰背部疼痛伴进行性面色苍白，血常规提示贫血，尿常规提示肾功能损害，有多发性骨髓瘤的可能，行骨骼X线平片、β2-MG检测、血清免疫固定电泳、染色体核型检测均有助于明确诊断。故本题选ADEG。
15.患者存在贫血，可考虑应用促红细胞生成素治疗，排除C。肾功能不全，应避免使用非甾体抗炎药和静脉造影剂，不选D。余选项正确，故本题选ABEF。