感染性心内膜炎
一、共用题干单选题：每道考题以一个小案例的形式出现，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。
（1～3题共用题干）
女，28岁。发现心前区收缩期杂音2年。近2周出现发热、心脏杂音较前有变化，指垫出现豌豆大的红色痛性结节。
1.该患者诊断为
A.败血症 B.风湿性心脏病
C.风湿性心脏病伴亚急性感染性心内膜炎D.右心衰竭
E.系统性红斑狼疮
2.该患者心脏检查最常见的体征是
A.心动过速 B.心律不齐
C.室性期前收缩 D.房室传导阻滞
E.原有杂音强度增强或减弱
3.下列心脏超声表现对诊断最有意义的是
A.二尖瓣瓣膜有赘生物 B.二尖瓣反流
C.M型超声见城垛样改变 D.二尖瓣瓣口面积增大
E.二尖瓣腱索断裂
二、单选题：每道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。
4.感染性心内膜炎最好发的部位是
A.乳头肌 B.心脏瓣膜
C.心房内膜 D.心室内膜
E.主动脉内膜
5.风湿性心脏病并发感染性心内膜炎时，最支持感染性心内膜炎诊断的表现是
A.体温38.5℃ B.胸痛并有胸膜摩擦音
C.超声心动图显示有赘生物 D.白细胞增高
E.心电图示ST-T改变
6.急性感染性心内膜炎的主要致病菌是
A.肺炎链球菌 B.A族链球菌
C.淋病奈瑟菌 D.金黄色葡萄球菌
E.流感嗜血杆菌
7.关于感染性心内膜炎，下列叙述正确的是
A.多见于老年患者 B.心内赘生物多附着于右心耳内
C.血培养阴性可排除该病 D.心脏杂音的性质和强度可发生突变
E.不侵犯脑膜
8.感染性心内膜炎的抗生素治疗原则是
A.需单独使用敏感抗生素 B.体温正常后需及时停药
C.连续、足量使用敏感抗生素 D.应尽量使用抗生素4～8周
E.在血培养结果回报之前，避免使用抗生素
9.亚急性感染性心内膜炎患者，若血培养为草绿色链球菌，首选的治疗药物是
A.氨苄西林加庆大霉素 B.青霉素加链霉素
C.头孢氨苄 D.万古霉素
E.红霉素
10.确诊感染性心内膜炎除血培养多次阳性外，还应有
A.指甲下裂片状出血 B.新出现的心脏病理性杂音
C.Janeway损害 D.Roth斑
E.转移性脓肿
11.男，28岁。风湿性心脏病患者，近半个月来发热，T38.3℃，右下睑结膜见一出血点。双肺无啰音，脾肋下可扪及边缘，双下肢皮肤少量紫癜。血红蛋白100 g/L，白细胞12×109/L，中性粒细胞75%，血小板150×109/L。应考虑的诊断是
A.过敏性紫癜 B.脾功能亢进
C.亚急性感染性心内膜炎 D.急性白血病
E.再生障碍性贫血
12.女，65岁。8周前“感冒”后持续低热，有主动脉瓣狭窄及关闭不全病史，首先应考虑
A.结缔组织病 B.急性感染性心内膜炎
C.亚急性感染性心内膜炎 D.小叶性肺炎
E.大叶性肺炎
13.男，28岁。有风湿性心脏病二尖瓣狭窄。现有龋齿需要拔除，为预防亚急性感染性心内膜炎，正确的做法是
A.术前休息1天，术后给予青霉素肌内注射3天
B.术前30分钟或1小时使用1次氨苄西林，高危者术后6小时重复使用1次
C.术后口服头孢氨苄
D.术后给予庆大霉素肌内注射3天
E.术后给予青霉素静脉滴注3天
14.男，30岁。原有风湿性心脏病史，因持续性发热、乏力、纳差来诊。经检查拟诊为亚急性感染性心内膜炎，体格检查时不可能出现的体征是(https://www.daowen.com)
A.心脏杂音无变化
B.瘀点
C.环形红斑
D.心率40次/分，心电图示三度房室传导阻滞
E.脾大伴脾区摩擦音
15.女，28岁。发热半个月，呈弛张热型，伴恶寒、关节痛。查体：皮肤瘀点、Osler结节、心脏听诊闻及杂音，考虑为感染性心内膜炎。确诊的直接证据来自
A.X线检查 B.血液学检查
C.心电图检查 D.免疫学检查
E.组织学和细菌学检查
16.女，32岁。风湿性心脏病6年，近半年间歇发热、气促，左上腹剧痛2小时。心率100次/分，左上腹有摩擦音与压痛。尿镜检红细胞3～5/HP，红细胞沉降率36 mm/h。最可能的诊断是
A.风湿活动期 B.急性心包炎
C.急性肾小球肾炎 D.肠系膜动脉栓塞
E.感染性心内膜炎脾栓塞
17.女，55岁。心脏联合瓣膜病10年，发热1个月，体温为37.2～37.6℃，厌食、消瘦。查体贫血貌。确诊手段首选
A.胸部X线片 B.血培养
C.血红蛋白测定 D.心肌酶检查
E.红细胞沉降率测定
三、案例分析题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。每道考题有多个备选答案，其中正确答案有1个或多个。选对一个答案给1个得分点，选错一个扣1个得分点，直至本题扣至0分。
（18～21题共用题干）
女，32岁。既往有风湿性心脏病病史，近2个月来间断发热，咳嗽，心悸不适，未予重视。近1周来咳嗽加重，伴明显胸闷、心悸就诊。入院查体：血压110/70 mmHg，脉搏80次/分，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音，心率80次/分，心律齐，心前区可闻及3/6级收缩期杂音。
18.该患者诊断考虑为
A.亚急性感染性心内膜炎 B.急性感染性心内膜炎
C.肺源性心脏病 D.心肌炎
E.心包炎 F.心包积液
19.为明确诊断，应进一步做的检查有
A.血常规 B.心电图 C.胸片 D.心脏彩色多普勒超声
E.心肌酶 F.血培养
20.感染性心内膜炎赘生物的常见部位有
A.二尖瓣关闭不全的瓣叶心室面 B.主动脉瓣关闭不全的瓣叶心室面
C.室间隔缺损的室间隔右室面 D.二尖瓣关闭不全的瓣叶心房面
E.主动脉瓣关闭不全的瓣叶主动脉面 F.房间隔缺损的房间隔左心房面
21.该患者可能出现的体征有
A.心瓣膜变形 B.Osler结节
C.指、趾甲下线状出血 D.Roth斑
E.局灶型肾小球肾炎 F.细菌性动脉瘤
答案与解析
答案
1.C 2.E 3.A 4.B 5.C 6.D 7.D 8.C 9.B 10.B
11.C 12.C 13.B 14.C 15.E 16.E 17.B
18.A 19.ABCDF 20.BCD 21.ABCDEF
解析
1.发热是感染性心内膜炎（IE）最常见的症状。心脏杂音可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致的瓣膜损害所致。Osler结节为指、趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性感染性心内膜炎。故本题选C。
2.多数感染性心内膜炎患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致的瓣膜损害所致。急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。故本题选E。
3.如超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，可帮助明确感染性心内膜炎诊断。故本题选A。
4.感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，瓣膜为最常受累部位，也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。故本题选B。
6.链球菌和葡萄球菌是引起感染性心内膜炎的主要病原微生物。急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎链球菌、淋病奈瑟菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等所致。亚急性者以草绿色链球菌最常见。故本题选D。
7.多数感染性心内膜炎患者可闻及心脏杂音，急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。故本题选D。
8.感染性心内膜炎的用药原则：①早期应用。②足量用药，大剂量和长疗程（一般4～6周），旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌，抗生素的联合应用能起到快速的杀菌作用。③静脉用药为主。④病原微生物不明时，急性者选用对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素。⑤已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择药物。故本题选C。
11.患者有风湿性心脏病史，出现发热、贫血、心脏杂音、脾大等症状，血象偏高，且有皮肤、睑结膜瘀点，故可诊断为亚急性感染性心内膜炎。故本题选C。
12.患者有主动脉瓣狭窄及关闭不全病史，出现感染后持续低热，考虑亚急性感染性心内膜炎。本病起病隐匿，患者可有全身不适、乏力、食欲缺乏和体重减轻等非特异性症状。可有弛张热，体温一般＜39℃，午后和晚上高，部分患者热型不典型。常见头痛、背痛和肌肉关节痛。急性感染性心内膜炎呈暴发性败血症过程，有高热、寒战。故本题选C。
13.对于接受高危牙科操作需要使用抗生素预防感染性心内膜炎的最高危患者，主要的靶目标是口腔链球菌，推荐在操作开始前30～60分钟内使用1剂阿莫西林或氨苄西林，口服或静脉给药。对青霉素或氨苄西林过敏的患者可用克林霉素，口服或静脉滴注。故本题选B。
14.亚急性感染性心内膜炎可无新出现的心脏杂音，周围体征包括瘀点、指和趾甲下线状出血、Roth斑等；心电图偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞等；脾大、贫血常见。环形红斑可见于风湿热及系统性红斑狼疮等疾病。故本题选C。
15.感染性心内膜炎以发热为最常见症状，有背痛和肌肉关节痛，多数患者可闻及心脏杂音。血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，可帮助明确感染性心内膜炎诊断。故本题选E。
16.患者有风湿性心脏病病史，近半年有间歇发热、气促、心率加快、血尿表现，考虑感染性心内膜炎可能；患者感左上腹剧痛，查体有摩擦音与压痛，最可能是感染性心内膜炎产生的赘生物导致脾栓塞。故本题选E。
17.患者在心脏瓣膜病的基础上，出现了感染症状，考虑感染性心内膜炎可能，血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。故本题选B。
18.患者在风湿性心脏病基础上出现发热、咳嗽等感染症状，考虑可能为感染性心内膜炎。该病急性者中毒症状明显，病程进展迅速，感染迁移多见，病原体主要为金黄色葡萄球菌；亚急性者中毒症状轻，病程数周至数个月，感染迁移少见，病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。故本题选A。
19.患者考虑可能为亚急性感染性心内膜炎，应做的检查包括血尿常规、心电图（ECG）、X线、超声心动图、血培养等。心肌酶用于诊断急性心肌梗死。故本题选ABCDF。
20.感染性心内膜炎赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或先天性缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣的瓣叶心房面、主动脉瓣的瓣叶心室面和室间隔缺损的右心室侧，可能与处于湍流下方部位的内膜灌注压力下降，利于微生物沉积和生长有关。故本题选BCD。
21.多数感染性心内膜炎患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致；周围体征包括瘀点、指和趾甲下线状出血、Roth斑、Osler结节等；并发症有心力衰竭、心肌脓肿、细菌性动脉瘤等，大多数患者有肾损害如免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎。故本题选ABCDEF。