心肌炎和心肌病
一、共用题干单选题：每道考题以一个小案例的形式出现，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。
（1～3题共用题干）
男，27岁。心悸、气短、胸闷、胸痛、晕厥。查体：胸骨左缘第3肋间闻及3/6级收缩期杂音。超声心动图示室间隔厚度∶左室后壁厚度为1.5∶1。SAM征（+）。
1.该患者的诊断是
A.先天性心脏病室间隔缺损 B.风湿性心脏病，二尖瓣、主动脉瓣病
C.梗阻性肥厚型心肌病 D.二尖瓣脱垂
E.主动脉窦破裂
2.SAM征是指
A.二尖瓣前叶收缩期向前运动 B.二尖瓣后叶与前叶同向运动
C.三尖瓣前叶舒张期向前运动 D.三尖瓣后叶舒张期向后运动
E.主动脉瓣收缩期向前运动
3.该患者的治疗考虑
A.安装双腔起搏器 B.射频消融术
C.狭窄处球囊成形术 D.冠状动脉内旋磨支架术
E.心肌打孔血运重建术
（4～5题共用题干）
男，55岁。心力衰竭病史3年。既往有吸烟史。查体：BP110/70 mmHg，口唇稍发绀，颈静脉充盈，双肺底均可闻及湿啰音，心界向两侧扩大，心率96次/分，心律齐，心前区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢水肿（++）。心电图示窦性心律、完全性左束支传导阻滞。超声心动图示左心房、左心室、右心室扩大，左心室壁变薄伴弥漫性运动减弱及运动不协调，LVEF32%。NT-proBNP7 015 pg/mL（正常值＜190 pg/mL）。
4.患者心力衰竭最可能的病因是
A.扩张型心肌病 B.冠状动脉粥样硬化性心脏病
C.风湿性心脏病 D.肺源性心脏病
E.病毒性心肌炎
5.上述病情资料中，对确定病因最有价值的是
A.心电图示窦性心律、完全性左束支传导阻滞
B.NT-proBNP7 015 pg/mL
C.超声心动图示心腔扩大、心室壁薄、弥漫性运动减弱
D.LVEF32%
E.双下肢水肿
（6～8题共用题干）
男，40岁。2年来出现劳累性胸痛伴头晕、心悸，含硝酸甘油无效，休息可缓解。查体：血压160/95 mmHg，心界不大，心率80次/分，心律齐，心界轻度扩大，胸骨左缘第3～4肋间有收缩期喷射性杂音，双肺呼吸音清，腹平软。超声心动图：左心室腔正常，室间隔厚1.5 cm，左心室后壁厚1.0 cm；二尖瓣前叶在收缩中期有前向移动（SAM征），与室间隔接触，流出道20 mm。
6.最可能的诊断为
A.高血压 B.梗阻性肥厚型心肌病
C.冠状动脉粥样硬化性心脏病 D.风湿性心脏病
E.室间隔缺损
7.该患者可能的病因是
A.病毒感染 B.自身免疫障碍
C.营养不良因素 D.常染色体显性遗传病
E.动脉粥样硬化
8.该患者应慎用的药物是
A.阿替洛尔 B.硝苯地平
C.地尔硫䓬 D.硝酸异山梨酯
E.卡托普利
二、单选题：每道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。
9.心肌缺血时，牵涉痛通常发生在
A.心前区、左肩和左上臂 B.左上腹和肩胛间
C.左肩胛和右肩胛 D.上腹部和脐周围区
E.下腹部和腹股沟区
10.心肌炎的病因多是
A.细菌感染 B.真菌感染
C.原虫感染 D.病毒感染
E.立克次体感染
11.病毒性心肌炎最常见的病原体是
A.乙型肝炎病毒 B.A组柯萨奇病毒
C.脊髓灰质炎病毒 D.带状疱疹病毒
E.B组柯萨奇病毒
12.下列疾病属于遗传性心肌病范畴的是
A.围生期心肌病 B.感染性心肌病
C.酒精性心肌病 D.心动过速心肌病
E.右心室发育不良心肌病
13.梗阻性肥厚型心肌病的心脏杂音特点是
A.剧烈运动时减弱 B.下蹲位增强
C.进食可减弱 D.含硝酸甘油后增强
E.服用β受体阻滞剂后增强
14.诊断心肌病最常用的辅助检查是
A.心电图 B.超声心动图
C.冠状动脉造影 D.心内膜心肌活组织检查
E.胸部X线检查
15.下列病毒性心肌炎的叙述，不正确的是
A.可出现各种类型的心律失常 B.可听到第三心音
C.可出现病理性Q波 D.多有病毒感染前驱症状
E.可出现T波高尖
16.下列疾病的临床表现与缩窄性心包炎最相似的是
A.梗阻性肥厚型心肌病 B.风湿性心脏病
C.冠状动脉粥样硬化性心脏病 D.限制型心肌病
E.肺源性心脏病
17.女，30岁。劳动时出现胸部闷痛，多次晕倒，数分钟后意识恢复，体检发现胸骨左缘闻及收缩期喷射性杂音，屏气时杂音增强。最可能的诊断是
A.冠状动脉粥样硬化性心脏病 B.风湿性心脏病
C.先天性心脏病 D.梗阻性肥厚型心肌病
E.病态窦房结综合征
18.男，35岁。2个月来下肢水肿、尿量减少、气短来诊。体检发现颈静脉怒张，肺底少许湿啰音。心脏扩大，心率100次/分，心律齐，可闻及S2，心尖部闻及2/6级收缩期吹风样杂音。肝肋下3 cm，下肢水肿（+）。超声心动图示心脏扩大，室壁运动呈弥漫性减弱。尿蛋白（+）。最可能的诊断是
A.慢性肾炎 B.缩窄性心包炎
C.肝硬化 D.扩张型心肌病伴心力衰竭
E.心包积液
19.男，24岁。因劳力时气短就诊，查体：胸骨左缘第3～4肋间闻及收缩期喷射性杂音。超声心动图示室间隔与左心室后壁增厚，比值＞1.3。最可能的诊断是
A.冠状动脉粥样硬化性心脏病 B.肥厚型心肌病
C.扩张型心肌病 D.室间隔缺损
E.先天性心脏病，主动脉瓣狭窄
20.男，26岁。心悸、胸闷1年，晕厥2次。心电图如下图所示。结合病史和心电图特征，最可能的诊断是
A.急性心包炎 B.急性心肌梗死
C.心肌缺血 D.肥厚型心肌病
E.室性心律失常
21.女，42岁。劳累后心悸、气促、下肢水肿7个月。查体：心界向两侧扩大，心尖区闻及2/6级收缩期杂音，两肺底有小水泡音。超声心动图示左心腔增大。心电图提示完全性左束支传导阻滞。考虑诊断为
A.心包炎 B.扩张型心肌病
C.急性病毒性心肌炎 D.二尖瓣狭窄(https://www.daowen.com)
E.肺部感染
22.男，45岁。心悸、胸痛、劳力性呼吸困难1个月。查体：胸骨左缘闻及粗糙的收缩期喷射性杂音。超声心动图检测发现室间隔非对称性肥厚。最可能的诊断是
A.冠状动脉粥样硬化性心脏病 B.室间隔缺损
C.梗阻性肥厚型心肌病 D.风湿性心脏病
E.扩张型心肌病
23.男，32岁。3周前发热、咳嗽、流涕，持续2周自愈。近2周心悸、气短。否认心脏病史。查体：体温36.2℃，血压110/65 mmHg，心界不大。血清CK-MB水平增高。心电图示窦性心律，心率103次/分，P-R间期0.21秒，余未见异常。最可能的诊断是
A.急性心肌梗死 B.急性心包炎
C.心绞痛 D.肥厚型心肌病
E.病毒性心肌炎
24.女，22岁。3周前因上呼吸道感染伴发热5天入院。近1天来胸闷、心悸、气短，伴头晕和全身乏力。查体：T37℃，P76次/分，BP96/60 mmHg，咽充血，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心界不大，心律不齐，心率76次/分，第一心音低钝。心电图示频发室性期前收缩，短阵室性心动过速。最可能的诊断是
A.急性心肌炎 B.急性心包炎
C.扩张型心肌病 D.感染性心内膜炎
E.冠状动脉粥样硬化性心脏病
25.男，38岁。1年来活动后气促，伴腹胀及双下肢水肿。自述既往无不适，生活、工作正常。查体：BP100/60 mmHg，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心界向两侧扩大，S1减弱，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，肝肋下3cm，双下肢凹陷性水肿。最可能的诊断是
A.扩张型心肌病 B.风湿性心脏病
C.缩窄性心包炎 D.冠状动脉粥样硬化性心脏病
E.肥厚型心肌病
26.女，20岁。活动后胸闷、气短2天。3周前曾咳嗽，持续发热1周。既往体健。查体：面色苍白、双肺呼吸音清，心界向左下扩大，心率120次/分，频发期前收缩，第一心音减弱，P2＞A2，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音。实验室检查：血肌钙蛋白增高。该患者最可能的诊断是
A.病毒性心肌炎 B.急性心肌梗死
C.急性肺栓塞 D.慢性心力衰竭
E.感染性心内膜炎
27.男，69岁。近5年出现心悸、气短，于3个月前出现双下肢水肿，有夜间阵发性呼吸困难。体格检查发现心界向两侧扩大，心音低钝，听诊二尖瓣区有3/6级收缩期吹风样杂音。首先应考虑的诊断是
A.缺血性心肌病 B.心包积液
C.扩张型心肌病 D.肥厚型心肌病
E.风湿性心脏病
28.女，30岁。2年来常有心悸、胸闷。心电图示频发室性期前收缩。超声心动图示左心室腔增大。为鉴别原发性心肌病或病毒性心肌炎持续感染状态，最具有诊断意义的检查是
A.心电图 B.超声心动图
C.心肌活组织检查 D.X线胸片
E.左心导管及心血管造影
三、案例分析题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。每道考题有多个备选答案，其中正确答案有1个或多个。选对一个答案给1个得分点，选错一个扣1个得分点，直至本题扣至0分。
（29～31题共用题干）
男，53岁。2年来活动时心慌、气短，2个月来加重，夜间有时憋醒。查体：血压160/90 mmHg，双肺底闻及少许湿啰音，心率110次/分，心界扩大，心尖部闻及3/6级收缩期杂音，可闻及S1减弱，腹部（-），脾未及。
29.最可能的诊断是
A.二尖瓣关闭不全 B.扩张型心肌病
C.急性心包炎 D.高血压性心脏病
E.冠状动脉粥样硬化性心脏病 F.风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全
30.该患者应排除的疾病有
A.高血压性心脏病 B.心包积液
C.缺血性心肌病 D.肥厚型心肌病
E.风湿性心脏病 F.感染性心内膜炎
31.该患者确诊为扩张型心肌病，治疗时可选择的药物有
A.毛花苷丙 B.硝普钠
C.利尿剂 D.多巴酚丁胺
E.硝酸甘油 F.米力农
（32～35题共用题干）
男，20岁。1周前发热，体温38℃，伴恶心、呕吐、腹泻，按肠炎治疗后好转。近3天感胸闷、憋气、头晕、乏力。查体：体温36℃，血压120/60 mmHg，心率100次/分，心律齐，双肺呼吸音清。心电图示一度房室传导阻滞，普遍导联T波倒置。
32.导致患者上述病变最可能的原因是
A.非ST段抬高型心肌梗死 B.扩张型心肌病
C.病毒性心肌炎 D.自主神经功能紊乱
E.缩窄性心包炎 F.风湿性心脏病
33.有助于该病诊断的检查结果是
A.肌酸肌酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶增高，C反应蛋白增加
B.血清病毒中和抗体，补体结合反应阳性
C.类风湿因子滴度增高
D.超声心动图示左心室壁运动减弱
E.抗“O”测定阳性
F.抗核抗体荧光试验阳性
34.该患者可出现的心电图改变有
A.窦性心动过速 B.窦房传导阻滞
C.房室传导阻滞 D.室性期前收缩
E.房性期前收缩 F.束支传导阻滞
35.该患者进一步治疗应采取的措施有
A.卧床休息，高蛋白质饮食
B.应用抗心律失常药物
C.营养心肌及改善心肌能量代谢类药物
D.应用免疫抑制剂
E.出现严重缓慢心律失常者，可安装临时起搏器
F.随诊，无须治疗
答案与解析
答案
1.C 2.A 3.A 4.A 5.C 6.B 7.D 8.D 9.A 10.D
11.E 12.E 13.D 14.B 15.E 16.D 17.D 18.D 19.B 20.D
21.B 22.C 23.E 24.A 25.A 26.A 27.C 28.C
29.B 30.ACE 31.ABCE 32.C 33.ABD
34.ABCDEF 35.ABCE
解析
1.患者有呼吸困难、胸闷、胸痛、晕厥、心悸，胸骨左缘第3肋间闻及收缩期杂音，室间隔厚度与左心室后壁厚度之比≥1.3，二尖瓣前叶在收缩期前移（SAM征），最可能为梗阻性肥厚型心肌病。故本题选C。
3.肥厚型心肌病的治疗旨在改善症状、减少并发症和预防猝死。药物治疗是基础。非药物治疗包括手术治疗、乙醇室间隔消融术、双腔起搏器植入。故本题选A。
7.肥厚型心肌病为常染色体显性遗传，具有遗传异质性。故本题选D。
8.梗阻性肥厚型心肌病患者慎用增强心肌收缩力和降低心脏前负荷的药物，如洋地黄、硝酸甘油及利尿剂，以免加重左心室流出道梗阻。硝酸异山梨酯属于硝酸酯类药物。故本题选D。
10.心肌炎是心肌的炎症性疾病。最常见的病因为病毒感染。细菌、真菌、螺旋体、立克次体、原虫、蠕虫等感染也可引起心肌炎，但相对少见。故本题选D。
11.多种病毒都可能引起心肌炎。B组柯萨奇病毒是最为常见的致病原因，占30%～50%。故本题选E。
12.心肌病可分为遗传性、获得性、混合性。常见的遗传性心肌病包括肥厚型心肌病、右心室发育不良心肌病、左心室致密化不全、糖原贮积症、先天性传导阻滞、线粒体肌病、离子通道病。故本题选E。
13.梗阻性肥厚型心肌病患者可于胸骨左缘第3～4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。增加心肌收缩力、减轻心脏后负荷的药物和动作，如应用正性肌力药、做Valsalva动作、取站立位、含服硝酸甘油等均可使杂音增强；而使用β受体阻滞剂、取蹲位等均可使杂音减弱。故本题选D。
14.超声心动图是临床上诊断心肌病最主要的手段。故本题选B。
17.1/3的肥厚型心肌病患者可有劳力性胸痛，部分患者有晕厥，常于运动时出现。体格检查可见心界轻度扩大，可闻及第四心音；流出道梗阻的患者可于胸骨左缘第3～4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。故本题选D。
18.患者有气短、尿量减少、下肢水肿，颈静脉怒张、肺底湿啰音等心力衰竭表现，结合心尖部闻及收缩期吹风样杂音，超声心动图示心脏扩大，室壁运动弥漫性减弱，最可能为扩张型心肌病伴心力衰竭。故本题选D。
20.肥厚型心肌病的心电图变化多端。主要表现为QRS波左心室高电压、T波倒置和异常Q波。左心室高电压多在左胸导联。ST压低和T波倒置多见于Ⅰ、aVL、V4～V6导联。少数患者可有深而不宽的病理性Q波，见于导联Ⅰ、aVL或Ⅱ、Ⅲ、aVF和某些胸导联。故本题选D。
23.病毒性心肌炎发病前1～3周多有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠感和肌肉酸痛，或恶心、呕吐等消化道症状；随后可有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至晕厥、猝死。可出现各型心律失常，特别是室性心律失常和房室传导阻滞等；重症者可出现血压降低、四肢湿冷等心源性休克体征。心肌损伤标志物检查可有心肌肌酸激酶及同工酶（CKMB）和肌钙蛋白（T或I）增高。故本题选E。
25.患者有活动后气促、腹胀、下肢水肿，颈静脉怒张、肝大等心力衰竭表现，结合心尖部闻及3/6级收缩期杂音，心界向两侧扩大，考虑扩张型心肌病可能。故本题选A。
26.患者有前驱呼吸道感染史，最近出现心率加快，心尖区可闻及收缩期杂音，心肌损伤标志物升高，最可能为病毒性心肌炎。故本题选A。
29.患者有活动时心慌、气短，夜间阵发性呼吸困难，双肺底闻及湿啰音等心力衰竭表现，结合心界扩大、第一心音减弱、心尖部收缩期杂音体征，考虑扩张型心肌病可能。故本题选B。
31.扩张型心肌病已有心力衰竭表现后，应按慢性心力衰竭治疗指南进行治疗：①ACEI或ARB；②β受体阻滞剂；③盐皮质激素受体阻滞剂；④肼屈嗪和二硝酸异山梨酯；⑤伊伐布雷定；⑥血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；⑦利尿剂；⑧洋地黄。终末期心力衰竭患者可在上述药物基础上短期应用多巴酚丁胺、米力农等正性肌力药物。故本题选ABCE。
34.病毒性心肌炎患者的心电图可见各型心律失常，可出现窦性心动过速、窦房传导阻滞、房室传导阻滞或束支传导阻滞等，以房性与室性期前收缩及房室传导阻滞最为多见。故本题选ABCDEF。