肺血栓栓塞
一、共用题干单选题：每道考题以一个小案例的形式出现，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。
（1～3题共用题干）
女，74岁。既往慢性阻塞性肺疾病病史20年，高血压病史10年，糖尿病病史3年，无其他疾病史。反复晕厥4天急诊就诊，4天来晕厥4次，半小时前再发，无其他主诉。查体：R 26次/分，HR109次/分，BP80/47 mmHg，神志清，双肺呼吸音粗，无啰音，无病理反射。血气分析：pH7.40，PaO258 mmHg，PaCO246 mmHg。
1.本患者首先考虑的诊断为
A.慢性阻塞性肺疾病急性发作，肺性脑病 B.急性心肌梗死
C.急性脑血管意外 D.肺血栓栓塞
E.主动脉夹层
2.下列可明确诊断的检查是
A.胸部X线片 B.肺功能检查
C.CTPA D.头颅CT
E.心肌酶和肌钙蛋白
3.上述诊断明确后，下列处理最合适的是
A.输液速度宜快，尽快补充血容量 B.立即给予糖皮质激素以控制病情
C.立即气管插管，呼吸机辅助通气 D.给予rt-PA溶栓治疗
E.给予强心剂
二、单选题：每道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。
4.发生肺血栓栓塞时，首先考虑溶栓的情况是
A.合并深静脉血栓形成 B.呼吸急促
C.呼吸困难 D.持续低血压
E.明显咯血
5.肺动脉栓塞的典型心电图改变不包括
A.SⅠQⅢTⅢ征 B.电轴显著右偏
C.极度顺时针转位 D.右束支传导阻滞
E.V4～V6出现病理性Q波
6.静脉血栓合并肺栓塞的栓子通常来源于
A.下肢和骨盆深静脉 B.心脏附壁血栓
C.上肢静脉 D.脑动脉
E.动脉粥样斑块脱落
7.肺血栓栓塞的继发性危险因素中，属于独立危险因素的是
A.创伤 B.口服避孕药
C.骨折 D.年龄
E.肿瘤家庭史
8.男，70岁。1天前因股骨颈骨折住院，今日突发呼吸困难、大汗，既往体健。查体：T 36.5℃，BP90/60 mmHg，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率100次/分，P2亢进伴分裂，肝肋下未触及，双下肢无水肿。心电图提示电轴右偏，SⅠQⅢTⅢ征。血清肌钙蛋白阳性。该患者最可能的诊断是
A.急性心力衰竭 B.急性心肌梗死
C.肺动脉栓塞 D.急性呼吸窘迫综合征
E.吸入性肺炎
9.男，28岁。突发呼吸困难，结合下列图像，最可能的诊断是
A.右上肺大叶性肺炎
B.右上肺脓肿(https://www.daowen.com)
C.右主肺动脉栓塞
D.右肺中央型肺癌并右上肺不张，淋巴转移
E.右上肺小叶性肺炎
10.男，48岁。突发呼吸困难3小时，无发热、咳嗽、胸痛等症状。查体：R26次/分，BP 120/75 mmHg，颈静脉充盈，双肺呼吸音清晰，P2＞A2。胸骨左缘第5肋间可闻及2/6级收缩期杂音。双下肢无水肿。该患者呼吸困难最可能的原因为
A.心力衰竭 B.肺动脉栓塞
C.腱索断裂 D.急性心肌炎
E.急性心包炎
11.男，39岁。突发胸痛，胸片未见异常，胸部增强CT如右图所示，应诊断为
A.中央型肺癌
B.肺结核
C.肺动脉栓塞
D.心肌梗死
E.主动脉夹层
12.女，31岁。产后第5天。3小时前突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。该患者最可能的诊断是
A.支气管炎 B.支气管哮喘
C.肺血栓栓塞 D.急性心肌梗死
E.肺炎
13.男，60岁。有下肢水肿病史5年，右下肢水肿较重，无高血压和糖尿病病史。昨晚在看电视时突感呼吸困难，活动后加重，不伴咳嗽、咳痰。其可能的诊断为
A.肺动脉血栓栓塞 B.肺动脉狭窄
C.肺血流量增加 D.肺动脉脂肪栓塞
E.肺动脉血栓形成
14.女，60岁。乳腺癌根治术后3天，大便后起立时突感呼吸困难，随即意识丧失，呼吸及大动脉搏动消失。立即给予心肺复苏，呼吸道吸出血性液体。最可能的情况是
A.心源性休克 B.急性心肌梗死
C.自发性气胸 D.乳腺癌肺转移
E.肺血栓栓塞
答案与解析
答案
1.D 2.C 3.D 4.D 5.E 6.A 7.D 8.C 9.C 10.B
11.C 12.C 13.A 14.E
解析
1.肺性脑病可有烦躁不安、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制等神经精神表现。急性心肌梗死常有心绞痛，常伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，可有发热等全身症状。急性脑血管意外多有昏迷，病理反射阳性。主动脉夹层多有突发前胸或胸背部持续性、撕裂样或刀割样剧痛，疼痛剧烈难以忍受，多合并高血压。患者以晕厥为唯一表现，出现心动过速、血压下降等休克表现，考虑肺血栓栓塞（PTE）可能。故本题选D。
2.患者考虑肺血栓栓塞可能。CT肺动脉造影（CTPA）是PTE的一线确诊手段，能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。故本题选C。
4.溶栓治疗主要适用于高危PTE病例。高危PTE临床上以休克和低血压为主要表现。故本题选D。
5.PTE最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1～V2甚或V4的T波倒置和ST段异常、SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。故本题选E。
6.引起肺血栓栓塞（PTE）的栓子可来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（占50%～90%）。故本题选A。
7.肺血栓栓塞的继发性危险因素常见为创伤/骨折、外科手术后、脑卒中、肾病综合征、吸烟、妊娠/产褥期、血液黏滞度增高、血小板异常等。其中年龄是独立危险因素，随着年龄的增长，肺血栓栓塞的发病率逐渐增高。故本题选D。
8.股骨颈骨折患者易发生下肢深静脉血栓，引发肺动脉栓塞。患者有呼吸困难表现，血压下降，P2亢进伴分裂，结合心电图表现，最可能为肺动脉栓塞。故本题选C。
12.患者处于产褥期，出现呼吸困难、胸痛、咯血三联征，最可能为肺血栓栓塞。故本题选C。
14.高龄、外科手术后、长期卧床等为肺血栓栓塞的高危因素，呼吸困难、咯血、晕厥为肺血栓栓塞常见的症状。故本题选E。