上消化道出血
一、共用题干单选题：每道考题以一个小案例的形式出现，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。
（1～2题共用题干）
男，68岁。20年前有“肝功能异常”史，高血压15年，1年前患心肌梗死。突发呕血500 mL；黑便2次，共500 g。查体：血压110/70 mmHg，脉搏96次/分，巩膜明显黄染，腹部膨隆，腹部移动性浊音阳性。
1.最可能的诊断为
A.急性胃黏膜病变 B.消化性溃疡出血
C.食管静脉曲张破裂出血 D.胃癌出血
E.食管癌出血
2.此时最适宜的止血措施是
A.急诊手术 B.静脉用质子泵抑制剂
C.静脉用垂体加压素 D.静脉用促凝血药物
E.口服孟氏液
二、单选题：每道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。
3.关于上消化道出血的定义，正确的是
A.贲门以上部位出血 B.幽门以上部位出血
C.空肠以上部位出血 D.Treitz韧带以上部位出血
E.十二指肠乳头水平以上部位出血
4.关于出血量的判断，下列不正确的是
A.大便隐血阴性表示没有出血
B.出现呕血，提示胃内积血量在250 mL以上
C.大便呈柏油样，出血量大于50 mL
D.大便隐血阳性，出血量至少在5 mL以上
E.出现全身症状，提示快速出血400 mL以上
5.上消化道出血不包括
A.十二指肠出血 B.胃出血
C.胃空肠吻合术后的空肠病变出血 D.回肠出血
E.胰胆病变引起的出血
6.上消化道出血时，为寻找出血的病因，首选的检查方法是
A.胃镜检查 B.上消化道钡餐
C.胃液分析 D.大便隐血试验
E.选择性动脉造影
7.上消化道大出血时，与表现为呕血或便血关系不大的因素是
A.出血部位 B.出血速度
C.出血量 D.出血时间
E.出血的速度和出血量
8.上消化道出血时，短期内常出现异常的血清学指标是
A.结合胆红素 B.非结合胆红素
C.白蛋白 D.铁
E.尿素氮
9.上消化道出血最常见的病因是
A.消化性溃疡 B.急性胃黏膜损害
C.食管胃底静脉曲张破裂 D.胃癌
E.食管贲门黏膜撕裂综合征
10.在确定急性上消化道出血的原因时，不合适的检查是
A.急诊胃镜 B.急诊X线钡剂造影检查
C.血常规 D.肝、肾功能检查
E.腹部B超
11.关于上消化道出血的叙述，不正确的是
A.急性大出血时血象检查为早期诊断和病情观察的依据
B.上消化道大量出血后多数可出现低热
C.胃内积血250～300 mL可引起呕血
D.每日出血50～100 mL可出现黑便
E.周围血可见晚幼红细胞与嗜多色性红细胞
12.上消化道出血伴呕血者，其出血部位一般不低于
A.幽门 B.贲门
C.十二指肠球部 D.Treitz韧带
E.空肠下端
13.上消化道出血者，伴有发热及右上腹痛，应考虑
A.胃十二指肠溃疡 B.门静脉高压
C.出血性胃炎 D.胃癌
E.胆管出血
14.关于急性上消化道出血，下列说法错误的是
A.出血量超过50 mL，即可出现柏油样便
B.咖啡渣样液是血液经胃酸作用后形成正铁血红蛋白所致
C.出血早期，血压、血红蛋白可正常
D.出血48小时内可做急诊胃镜检查
E.大量出血的原因是食管静脉曲张破裂出血
15.女，46岁。呕血不止，烦躁，面色苍白，出冷汗。此时应首先做的处理是
A.口服去甲肾上腺素 B.快速补液
C.肌内注射巴曲酶 D.手术止血
E.快速输血
16.男，35岁。阵发性右上腹痛2天，疼痛时大汗淋漓，向右肩放射，昨日大便呈黑色来诊。体检：巩膜轻度黄染，右上腹压痛，Murphy征（+），肝压叩痛（+），脾未扪及。最可能的诊断是
A.胃溃疡并发出血 B.十二指肠溃疡并发出血
C.胃癌并发出血 D.胆道出血
E.急性胃黏膜病变
17.亚急性重症肝炎患者，近2日出现上腹部不适，烧灼感，反酸，继而出现神志不清，躁动，扑翼样震颤（+）。此时心率加快，测血氨增高。最可能的原因是
A.静脉滴注氨基酸
B.电解质紊乱
C.胃黏膜病变引起消化道出血，诱发肝性脑病
D.药物引起精神异常
E.继发感染，导致病情加重
18.女，30岁。因消化性溃疡并发出血来诊。体检：面色苍白、头部出冷汗，血压75/60 mmHg，心率120次/分。下列措施错误的是
A.立即进行胃镜检查 B.立即输血、补液，补充血容量
C.静脉滴注西咪替丁 D.查血常规及红细胞压积
E.通知病危
19.男，41岁。2周来反复呕血3次，每日黑便3～5次。下列能判断上消化道出血已基本停止的表现是(https://www.daowen.com)
A.血压、脉搏输血后恢复正常又恶化 B.细胞计数、血红蛋白继续下降
C.由鲜红色血便变成黑便 D.肠鸣音活跃
E.中心静脉压不稳定
20.男，49岁。肝硬化门静脉高压患者，因呕血、黑便来院，急诊胃镜诊断为食管静脉曲张破裂出血，遂用三腔管压迫止血，但仍有紫红色大便。下列最佳的治疗措施是
A.加用垂体后叶素静脉滴注 B.加用生长抑素
C.输血、补液 D.食管静脉硬化剂注射或套扎
E.剖腹探查
21.男，72岁。10小时前突发昏迷。CT诊断为脑出血，2小时前胃管引流出咖啡色液体约50 mL，其上消化道出血最可能的原因是
A.缺血性胃病 B.胆汁反流性胃炎
C.感染引起急性胃黏膜病变 D.药物性胃炎
E.应激引起急性胃黏膜病变
22.男，47岁。2小时前无明显诱因排黑便，随即呕血约1 000 mL，感头昏、心慌，曾一度晕厥。体检：P124次/分，BP75/60 mmHg，腹平软，肠鸣音活跃。此时，最紧急和首要的措施是
A.紧急胃镜检查以明确诊断 B.头低位和吸氧
C.立即口服去甲肾上腺素盐水 D.立即输入酚磺乙胺等止血药物
E.积极补充血容量
23.男，23岁。间断上腹痛2年，2天来解柏油样便6次，今晨呕咖啡样物200 mL。无肝病史。静脉输液后下一步诊治措施首选
A.急诊胃镜及镜下止血 B.急诊上消化道造影
C.腹部B超检查 D.外科手术
E.输血
24.男，46岁。为门静脉高压患者，大量腹腔积液，中度黄疸，急性上消化道出血6小时入院。查体：血压90/78 mmHg。胃管抽出暗红色血性液体600 mL。对于此病例，控制出血的首选方法为
A.快速输液输血 B.立即手术止血
C.三腔二囊管止血 D.内镜下止血
E.选用冷盐水洗胃
25.男，24岁。节律性中上腹痛3年，每于夜间疼痛加重，常有反酸、嗳气，2天前大便呈黑色，今日呕吐紫红色血液及血块约300 mL。下列检查错误的是
A.急诊胃镜检查 B.急诊胃肠道钡剂造影
C.吞线试验 D.选择性腹腔动脉造影
E.大便转黄后胃肠道钡剂造影
26.男，34岁。上腹灼痛3个月，柏油样便2日。为了确诊，首选检查是
A.X线钡餐透视 B.粪便隐血试验
C.血常规 D.胃镜
E.B超
27.男，38岁。患慢性肝炎6年，昨日大便呈柏油样，今晨呕咖啡色液体100mL，30分钟前呕鲜血约200 mL，大汗淋漓，烦躁不安入院急诊。体检：血压70/50 mmHg，心率120次/分，腹软，肝肋下未及，脾侧卧刚可扪及，移动浊音（+）。应首先采取的措施是
A.急诊胃镜检查 B.查肝功能及凝血酶原时间
C.补液、输血，纠正血容量 D.静脉滴注垂体后叶素
E.剖腹探查并手术止血
28.男，35岁。2年前诊断为慢性乙型肝炎。2小时前突然呕鲜血约1 000 mL来院。查体：贫血貌，BP90/60 mmHg，P120次/分，肝肋下未触及，脾肋下3 cm。血红蛋白60 g/L，红细胞2.6×1012/L，血小板60×109/L。下列最有效的紧急止血措施是
A.三腔二囊管压迫 B.补充凝血因子
C.口服止血药 D.静脉注射生长抑素制剂
E.冷盐水洗胃
29.男，57岁。既往消化性溃疡10余年，近1个月加重。24小时前并发上消化道大出血，入院经积极治疗，出血仍未停止，下列最适合的处置是
A.静脉注射质子泵抑制剂 B.胃内去甲肾上腺素灌注
C.手术治疗 D.立即输血、输液
E.静脉注射垂体后叶素
30.女，48岁。3年前确诊肝硬化，常有上腹隐痛，食欲缺乏。1天前突然呕吐棕褐色胃内容物一次，量约200 mL。最可能的出血原因是
A.食管胃底静脉曲张破裂 B.胃癌
C.消化性溃疡 D.反流性食管炎
E.食管憩室
三、案例分析题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。每道考题有多个备选答案，其中正确答案有1个或多个。选对一个答案给1个得分点，选错一个扣1个得分点，直至本题扣至0分。
（31～33题共用题干）
男，50岁。既往有乙型肝炎病史。近日感腹胀，进食少量粗糙食物后，呕血700 mL，间断黑便300 mL。查体：血压90/70 mmHg，心率105次/分，肠鸣音亢进。
31.该患者出血的原因最可能为
A.急性胃黏膜病变 B.食管胃底静脉曲张破裂出血
C.急性糜烂性胃炎 D.胃癌
E.胃溃疡 F.食管贲门黏膜撕裂综合征
32.提示：患者紧急经三腔二囊管压迫后，出血停止。还需进行的治疗有
A.抗酸药治疗 B.静脉补充血容量
C.维持水、电解质平衡 D.给予生长抑素以减少血流量
E.合并感染时应用抗生素 F.密切监测生命体征，注意有无再出血
33.如果患者出血得到控制，为明确诊断，应首选的检查是
A.胃镜 B.X线钡剂检查
C.上消化道造影 D.腹部CT
E.血管造影 F.腹部B超
答案与解析
答案
1.C 2.C 3.D 4.A 5.D 6.A 7.D 8.E 9.A 10.B
11.A 12.A 13.E 14.E 15.B 16.D 17.C 18.A 19.C 20.D
21.E 22.E 23.A 24.D 25.B 26.D 27.C 28.A 29.C 30.C
31.B 32.ABCDEF 33.A
解析
1.患者为68岁男性，突发呕血、黑便，提示急性上消化道出血。患者既往有肝功能异常病史，巩膜黄染，腹部膨隆，移动性浊音阳性，最可能为门静脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血。急性胃黏膜病变多有应激和NSAIDs服用史；消化性溃疡常有节律性上腹痛；食管癌及胃癌大出血少见。故本题选C。
2.患者目前病情稳定，无休克表现，可尽早给予收缩内脏血管的药物，如生长抑素、奥曲肽、特利加压素或垂体加压素，以减少门静脉血流量，降低门静脉压，从而止血。故本题选C。
4.病情严重度与失血量呈正相关。每日消化道出血＞5 mL，粪便隐血试验阳性。每日出血量超过50 mL，可出现黑便。胃内积血量＞250 mL，可引起呕血。一次出血量＜400 mL时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，多不引起全身症状。出血量＞400 mL，可出现头晕、心悸、乏力等症状。短时间内出血量＞1 000 mL，可有休克表现。故本题选A。
6.胃镜是诊断上消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法，不仅能直视病变、取活组织检查，对于出血病灶更可进行及时、准确的止血治疗。故本题选A。
7.消化道出血的临床表现取决于出血量、出血速度、出血部位及性质，与患者的年龄及循环功能的代偿能力有关。故本题选D。
8.消化道出血时，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血尿素氮浓度可暂时升高，称为肠源性氮质血症。故本题选E。
10.X线钡剂造影有助于发现肠道憩室及较大的隆起或凹陷样肿瘤，但在急性消化道出血期间不宜选择该项检查，其敏感性低，还可能影响后续的内镜、血管造影检查及手术治疗。故本题选B。
11.急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。故本题选A。
15.患者呕血不止，提示上消化道出血；烦躁、面色苍白、出冷汗，提示休克。首先应快速补液抗休克治疗。故本题选B。
17.上消化道出血可以诱发肝性脑病。患者神志不清，躁动，扑翼样震颤，血氨增高，提示肝性脑病；上腹部不适，烧灼感，反酸，提示胃酸的侵袭作用，最可能为隐匿的上消化道出血诱发肝性脑病。故本题选C。
21.患者为72岁男性，突发脑出血昏迷，胃管引流出咖啡色液体，提示上消化道出血，应考虑应激性溃疡可能。该病常由强烈应激如脑出血导致胃、十二指肠黏膜急性病变，主要表现为糜烂、浅溃疡、渗血等，严重时可发生胃肠道穿孔和大出血。缺血性胃病常有胃痛、胃胀等不适表现。胆汁反流性胃炎常有恶心、呕吐、腹胀、消瘦、体重减轻等症状。感染引起急性胃黏膜病变常有感染前驱病史。药物性胃炎常有服用非甾体抗炎药病史。故本题选E。
24.内镜直视下注射硬化剂或用皮圈套扎曲张食管静脉，不仅能达到止血目的，而且可以有效防止早期再出血，是目前治疗食管静脉曲张破裂出血的首要措施。故本题选D。
28.患者既往有乙型肝炎病史，突然呕大量鲜血，脾大，考虑肝硬化门静脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血可能。患者贫血貌，血压降低，心率加快，提示休克，病情危急，可立即选用三腔二囊管压迫，短暂止血效果肯定。补充凝血因子主要用于血友病治疗。口服止血药、静脉注射生长抑素制剂、冷盐水洗胃可用于上消化道出血的治疗，但起效较慢。故本题选A。
29.患者上消化道大出血，经积极治疗出血仍不止，危及患者生命，应立即行手术止血。故本题选C。
30.患者有肝硬化病史，结合上腹部隐痛，食欲下降表现，考虑合并消化性溃疡可能。此次出血量不大，最可能是消化性溃疡所致出血。故本题选C。