第十节 心包疾病
一、共用题干单选题：每道考题以一个小案例的形式出现，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。
（1～4题共用题干）
男，25岁。主诉心前区疼痛2小时，向左肩放射，吸气时疼痛加重，坐位时减轻，伴有畏寒、发热就诊。查体：血压105/75 mmHg，体温38℃，心率110次/分，心律规则，心脏无杂音，两肺无异常。有血吸虫病病史。心电图示除aVR与V1外，各导联ST段抬高。
1.该患者最可能的诊断是
A.肺梗死 B.心肌梗死
C.急性心包炎 D.心肌梗死伴继发性心包炎
E.心肌炎
2.入院第3天，患者血压90/75 mmHg，颈静脉怒张，气短不能平卧。该病情变化应考虑为
A.再次肺梗死 B.心肌梗死扩大范围
C.心脏压塞 D.败血症
E.心脏乳头肌断裂
3.此时X线检查可能显示
A.左肺野楔形实质性阴影，伴左侧胸腔积液B.正常
C.肺部无明显充血而心影显著增大 D.左肺野多发炎症阴影
E.两侧肺门影不大
4.本例正确的治疗是
A.手术取出栓子 B.冠状动脉造影行紧急PTCA
C.心包穿刺 D.大剂量抗生素静脉滴注
E.应予升压药以及强心、利尿剂
二、单选题：每道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。
5.提示心包积液的体征是
A.DeMusset征 B.脉搏短绌
C.Ewart征 D.Roth斑
E.Duroziez征
6.关于心包摩擦音的说法，不正确的是
A.屏气时仍然存在 B.与心搏一致
C.心前区最响亮 D.常见于感染性心包炎
E.典型摩擦音呈四相
7.诊断急性纤维蛋白性心包炎最具特征性的临床表现是
A.发热伴胸痛 B.心电图示ST-T改变
C.胸骨左缘第3～4肋间闻及心包摩擦音 D.血清心肌酶谱升高
E.Ewart征
8.下列符合急性心包炎胸痛临床特点的是
A.疼痛不放射 B.随渗出液量的增多而加重
C.吞咽动作时减轻 D.深呼吸时减轻
E.咳嗽时加重
9.女，44岁。发热2周伴胸痛，用硝酸甘油无效。体检：心音低沉，有舒张期附加音，血压110/80 mmHg，肘部静脉压180 mmH2O。心电图：ST段弓背向下型抬高，未见病理性Q波。诊断最可能为
A.稳定型心绞痛 B.不稳定型心绞痛
C.变异型心绞痛 D.急性心肌梗死
E.急性渗出性心包炎
10.女，60岁。冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死患者，行PCI术中突然出现胸痛、胸闷、烦躁、呼吸困难。血压80/60 mmHg，两肺呼吸音清，心界向两侧扩大，心率120次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，奇脉（+）。患者最可能的诊断是
A.肺栓塞 B.心肌梗死
C.心脏压塞 D.主动脉夹层
E.脑出血
11.女，60岁。剧烈胸痛伴发热。ST段除aVR导联以外，其余均呈弓背向下型抬高。最可能的诊断为
A.病毒性心肌炎 B.急性心肌梗死
C.主动脉夹层动脉瘤破裂 D.急性心包炎(https://www.daowen.com)
E.张力性气胸
12.男，30岁。因气促1周就诊。查体：颈静脉怒张，血压90/75 mmHg，心界向两侧扩大，心率120次/分，心律齐，心音遥远，肝肋下3指，移动性浊音（-）。最可能的诊断为
A.冠状动脉粥样硬化性心脏病 B.肝硬化
C.急性纤维蛋白性心包炎 D.急性渗出性心包炎
E.肺栓塞
13.女，26岁。干咳1个月，出现胸闷、气急，活动时明显。查体：颈静脉显露。胸片如下图所示，最可能的诊断为
A.心包积液 B.法洛四联症
C.扩张型心肌病 D.肥厚型心肌病
E.风湿性心脏病二尖瓣狭窄
14.男，22岁。胸痛伴发热、气促。心界明显扩大，心尖搏动位于心浊音界内约2 cm，肝肋下5 cm。心电图示窦性心动过速，低电压。最有可能的诊断是
A.扩张型心肌病 B.感染性心肌炎
C.急性心包炎 D.急性心肌梗死
E.病毒性心肌炎
三、案例分析题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。每道考题有多个备选答案，其中正确答案有1个或多个。选对一个答案给1个得分点，选错一个扣1个得分点，直至本题扣至0分。
（15～17题共用题干）
男，28岁。心悸、气促逐渐加重伴心前区疼痛半个月，低热，T37.5～38.5℃，盗汗。听诊闻及心包摩擦音。
15.患者最可能的诊断是
A.肺炎 B.肺栓塞 C.心绞痛 D.心肌梗死 E.心包炎
F.心肌炎
16.下列对诊断有意义且必要的检查有
A.超声心动图 B.24小时动态心电图
C.胸部正侧位片 D.冠状动脉CT
E.心脏核素扫描 F.心电图
17.患者出现呼吸困难加重。BP85/70 mmHg，触及奇脉，心音低钝、遥远。此时应采取的紧急措施是
A.心肺复苏术 B.大量利尿剂
C.应用硝酸甘油 D.急诊PCI
E.心包穿刺引流 F.多巴胺升压
答案与解析
答案
1.C 2.C 3.C 4.C 5.C 6.E 7.C 8.E 9.E 10.C
11.D 12.D 13.A 14.C
15.E 16.ACF 17.E
解析
1.胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征，疼痛可放射到颈部、左肩、左臂，也可达到上腹部。疼痛性质尖锐，与呼吸运动相关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重。感染性心包炎可伴发热、乏力等。心电图主要表现：①除aVR和V1导联以外的所有常规导联可能出现ST段呈弓背向下型抬高，aVR及V1导联ST段压低。②一日至数日后，随着ST段回到基线，逐渐出现T波低平及倒置。③常有窦性心动过速。故本题选C。
2.患者诊断为急性心包炎，出现血压下降、颈静脉怒张、呼吸困难和端坐呼吸症状，考虑大量心包积液造成心脏压塞。故本题选C。
3.X线检查可见心影向两侧增大，呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失；特别是肺野清晰而心影显著增大，常是心包积液的有力证据，有助于鉴别心力衰竭。故本题选C。
4.急性心包炎的治疗包括病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。心包穿刺引流是解除心脏压塞最简单、有效的手段，对所有血流动力学不稳定的急性心脏压塞，均应紧急行心包穿刺或外科行心包开窗引流，解除心脏压塞。故本题选C。
5.积液量大时可于左肩胛骨下出现叩浊音，听诊闻及支气管呼吸音，称心包积液征（Ewart征），乃肺组织受压所致。故本题选C。
6.急性心包炎最具诊断价值的体征为心包摩擦音，呈抓刮样粗糙的高频音。多位于心前区，以胸骨左缘第3～4肋间、胸骨下端、剑突区较为明显。典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分，称为三相摩擦音。身体前倾坐位、深吸气或将听诊器胸件加压后可能听到摩擦音增强。心包摩擦音与心搏一致，屏气时仍存在。故本题选E。
8.胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征，疼痛可放射到颈部、左肩、左臂，也可达上腹部，疼痛性质尖锐，与呼吸运动相关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重。随着病程发展，症状可由纤维素期的胸痛为主转变为渗出期的呼吸困难为主。故本题选E。
9.患者发病前2周有发热等感染症状，现出现胸痛，服用硝酸甘油无效，心电图示ST段弓背向下型抬高，未见病理性Q波，最可能为急性心包炎。急性心包炎心电图表现为除aVR和V1导联以外的所有常规导联ST段呈弓背向下型抬高，aVR及V1导联ST段压低。故本题选E。
10.患者行PCI术中突发呼吸困难，考虑是由手术损伤，造成心包积液引起；结合患者血压降低，心界向两侧扩大，出现奇脉，最可能为心脏压塞。故本题选C。
15.患者心前区疼痛，心悸、气促、低热、有心包摩擦音，考虑最可能为急性心包炎。故本题选E。
16.患者可能为急性心包炎。超声心动图可确诊有无心包的积液，判断积液量，协助判断临床血流动力学改变是否由心脏压塞所致。如心包积液较多，X线片可见心影增大。90%以上的急性心包炎患者心电图都有异常。故本题选ACF。
17.急性心包炎患者呼吸困难加重，有奇脉，心音低钝、遥远，考虑出现心脏压塞。心包穿刺引流是解除心脏压塞最简单、有效的手段，对所有血流动力学不稳定的急性心脏压塞，均应紧急行心包穿刺或外科行心包开窗引流，解除心脏压塞。故本题选E。