脓毒症和感染性休克
一、共用题干单选题：每道考题以一个小案例的形式出现，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。
（1～3题共用题干）
女，62岁。因“右上腹痛伴寒战、高热3天”入院，既往有胆结石病史。入院查体：体温
39.5℃，血压80/50 mmHg，神志淡漠，巩膜黄染，右上腹压痛，未触及包块，肠鸣音正常。
1.该患者初步诊断为
A.革兰阳性球菌脓毒症性休克 B.革兰阴性杆菌脓毒症性休克
C.SIRS D.MODS
E.菌血症
2.关于革兰阳性球菌脓毒血症，下列错误的是
A.致病菌多为金黄色葡萄球菌等 B.常继发于痈、急性蜂窝织炎等
C.可发生“三低”现象 D.少尿或无尿不明显
E.转移性脓肿多见
3.该患者的病灶考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎，其典型的临床表现是
A.夏柯三联征阳性 B.胆囊肿大、压痛
C.墨菲征阳性 D.雷诺五联征阳性
E.右上腹阵发性绞痛
（4～5题共用题干）
男，60岁。发热伴寒战、心悸7天，体温最高39℃，头痛、咳嗽，右大腿肿痛，病情渐重入院。查体：T38℃，P100次/分，R24次/分，BP100/75 mmHg。神志清楚，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音粗，无啰音，心脏无异常，腹平软、无压痛，肝区无叩痛。右大腿中段红肿，范围约10 cm，压缩明显，有波动感。血WBC20×109/L，Hb 100 g/L。
4.为明确诊断，最有意义的检查是
A.红细胞沉降率 B.复查血常规
C.侧位胸部X线片 D.高热时行血培养检查
E.右大腿肿胀处B超检查
5.对该患者最恰当的处理是
A.应用针对G-菌抗生素 B.适当输注新鲜血
C.应用糖皮质激素 D.抗休克治疗
E.切开引流
二、单选题：每道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。
6.救治感染性休克时不正确的做法是
A.应用抗菌药物 B.补充血容量
C.处理原发感染灶 D.合理使用糖皮质激素
E.大量采用血管扩张药物治疗
7.早期血清乳酸水平测定是感染性休克患者早期集束化治疗的内容之一，一般认为应立即进行补充晶体液的乳酸值为
A.＞6mmol/L B.＞5mmol/L C.≥4mmol/L D.＞3mmol/L E.＞2mmol/L
8.下列关于治疗休克的叙述，错误的是
A.失血性休克的重要治疗措施是扩容
B.感染性休克时早期可应用大量氢化可的松
C.失血性休克时，止血是不可忽视的主要手段
D.外科引起的感染性休克，应首先使用升压药
E.感染性休克应恢复有效循环血量
9.救治感染性休克时，控制感染最主要的措施是
A.维持体液平衡
B.处理原发感染灶，应用高效广谱抗生素
C.应用糖皮质激素
D.维持酸碱平衡
E.全身营养支持治疗
10.化脓性细菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通过血流扩散至宿主体内的其他组织或器官，产生新的化脓灶，称为
A.败血症 B.毒血症
C.菌血症 D.脓毒血症
E.内毒素血症
11.属于革兰阴性需氧菌，可引起感染性休克，其脓液呈蓝绿色，有甜臭味的病原菌是
A.溶血性链球菌 B.大肠埃希菌
C.肺炎链球菌 D.鲍曼不动杆菌
E.铜绿假单胞菌
12.感染性休克的手术治疗时机是
A.即刻手术 B.短期抗休克治疗后
C.抗休克治疗无效时 D.感染灶局限化以后
E.感染灶即将破溃前
13.感染性休克在积极复苏的同时应
A.控制感染 B.纠正碱中毒
C.应用α受体阻滞剂 D.利尿，保护肾功能
E.应用呼吸机辅助通气
14.脓毒症早期常见的典型临床表现是
A.多器官功能不全 B.休克
C.少尿 D.昏迷
E.寒战、高热
15.关于感染性休克治疗，不同于低血容量性休克治疗的是
A.纠正酸碱平衡失调 B.早期、大剂量应用皮质类固醇
C.治疗原发病因 D.适当应用心血管活性药物
E.补充血容量
16.感染性休克患者迅速纠正血容量不足时，首选的液体是(https://www.daowen.com)
A.以平衡盐溶液为主，配合适量血浆和全血
B.以胶体溶液为主
C.等张生理盐水加代血浆
D.葡萄糖溶液加代血浆
E.全血配合葡萄糖
17.感染性休克常继发于G-杆菌为主的感染，但不包括
A.急性腹膜炎 B.胆道感染
C.炎症性肠病（IBD） D.绞窄性肠梗阻
E.泌尿系感染
18.感染性休克高动力型的表现不包括
A.外周血管扩张，阻力降低 B.心排血量正常
C.血流分布异常和动静脉短路开放增加 D.细胞代谢障碍和能量生产不足
E.患者皮肤湿冷
19.男，50岁。既往有高血压病史，因发热5天、呼吸困难1天入院。查体：神志清，呼吸急促，血压70/40 mmHg，心率130次/分，四肢无水肿。实验室检查：血红蛋白130 g/L，白细胞12.0×109/L，中性粒细胞82%，血小板30×109/L，血尿素氮18 mmol/L，血肌酐313 μmol/L。入院后经积极治疗10小时后，查血肌酐500 μmol/L，呼吸困难加重，胸片示双肺渗出。继续治疗的措施不正确的是
A.CRRT B.大量补液 C.血压维持 D.控制感染 E.呼吸支持
20.男，40岁。腹痛、发热48小时，血压80/60 mmHg，神志清楚，面色苍白，四肢湿冷，全腹肌紧张，肠鸣音消失。诊断为
A.低血容量性休克 B.感染性休克
C.神经源性休克 D.心源性休克
E.过敏性休克
21.女，45岁。前额部疖肿10天。多次挤压排脓，今突发寒战、高热，伴头晕，无抽搐。查体：T40℃，P90次/分，R26次/分，BP100/70 mmHg，神志清楚，前额红肿，伴脓头，胸壁及肢体皮下可见瘀斑。血WBC20.2×109/L，核左移。血培养（-）。该患者目前的主要诊断是
A.脓毒症 B.额部蜂窝织炎
C.菌血症 D.颅内感染
E.感染性休克
22.男，35岁。被沸水烧伤7小时后转来本院。烧伤总面积约60%，来院前已注射过盐酸哌替啶、毛花苷丙（西地兰）、头孢霉素及静脉输入等渗盐水1000 mL。患者主诉口渴，以前患过心肌炎，对磺胺药有过敏。测脉搏104次/分，心律齐，血压80/60 mmHg。考虑患者最可能已发生
A.心源性休克 B.过敏性休克
C.感染性休克 D.低血容量性休克
E.神经源性休克
23.男，30岁。有糖尿病病史，因感染性休克入院。为有利于改善该患者的免疫功能，最好选用下述哪种脂肪乳制剂
A.长链脂肪乳 B.中链脂肪乳
C.短链脂肪乳 D.含鱼油脂肪乳
E.中/长链混合脂肪乳
24.男，62岁。发生急性过敏性休克，给予皮下注射肾上腺素，心血管系统可出现的反应是
A.心肌收缩力减弱 B.皮肤血管舒张
C.心率加快 D.骨骼肌血管收缩
E.肠道血管舒张
25.女，65岁。因中上腹痛3小时入院，拟诊胆道感染、感染性休克。关于早期6小时内液体复苏的目标，错误的是
A.中心静脉压（CVP）8～12 mmHg B.平均动脉压（MAP）≥65 mmHg
C.尿量≥0.5 mL/（kg·h） D.中心静脉氧饱和度≥65%
E.混合静脉氧饱和度≥65%
26.男，48岁。因“发热、腹痛3天”来院，入院测体温39.0℃，血压70/40mmHg，血常规示白细胞升高，考虑感染性休克可能，立即予补液、抗休克治疗。关于抗感染治疗，下列哪项处理是正确的
A.入院后立即予以抗菌药物治疗
B.收住病房后常规行微生物培养
C.为确定感染源和致病灶，应迅速采用诊断性检查以寻找可疑的感染灶
D.应早期选用广谱、强效的抗菌药物，疗程7～10天
E.如怀疑血源性感染行血培养，至少应抽血2次，每次8 mL以上
27.女，42岁。因“咳嗽、咳痰伴发热2天”入院。查体：体温38.5℃，脉搏96次/分，血压100/70 mmHg，呼吸24次/分，神清，精神萎靡，左侧肺底可闻及干湿啰音，心率96次/分，各瓣膜区未闻及杂音。患者入院半小时发现血压下降为86/50 mmHg，医师诊断为感染性休克。关于在选用抗生素的原则，错误的是
A.在确认感染性休克后1小时之内尽早静脉使用抗生素进行治疗
B.根据血象结果，中性粒细胞减少症的患者采取联合抗生素治疗方法
C.病原菌尚未确定时可先经验给药
D.抗生素疗程一般为10～14天
E.对于临床治疗反应慢或是中性粒细胞减少症患者，恰当延长其治疗疗程
答案与解析
答案
1.B 2.C 3.D 4.D 5.E 6.E 7.C 8.D 9.B 10.D
11.E 12.B 13.A 14.E 15.B 16.A 17.C 18.E 19.B 20.B
21.A 22.D 23.D 24.C 25.D 26.C 27.D
解析
5.患者目前考虑脓毒症的可能性大，右大腿中段红肿，有波动感，说明局部脓肿形成，首要治疗是清除感染灶，选择切开引流。故本题选E。
7.在集束化治疗中，如果有低血压或乳酸≥4 mmol/L，予补充晶体液；若经补液扩容后低血压不能纠正，应用血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg。故本题选C。
8.外科引起的感染性休克，首先是病因治疗。在休克纠正之前，应着重治疗休克，同时治疗感染，在休克纠正后应着重治疗感染。故本题选D。
10.败血症是指细菌侵入血流后大量生长繁殖并产生毒性产物，引起严重的全身中毒症状，如高热、皮肤和黏膜瘀斑等。毒血症是指致病菌侵入宿主体内后，只在机体局部生长繁殖，病菌不进入血液循环，但其产生的外毒素入血。菌血症是指病原菌由局部组织进入血流，尚未大量繁殖和引起严重的临床症状。内毒素血症是革兰阴性菌侵入血流，并在其中大量繁殖，崩解后释放出大量内毒素；也可由病灶内大量革兰阴性菌死亡、释放的内毒素入血所致。故本题选D。
14.脓毒症常在原发感染灶的基础上发展而来，起病急，发展迅速，常骤起寒战、高热，是早期常见的典型临床表现。病情进一步加重后，出现少尿、昏迷、休克、多器官功能不全等表现。故本题选E。
16.感染性休克患者补充血容量，首先以输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体液、血浆或全血，恢复足够的循环血量。故本题选A。
17.感染性休克常继发于革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，也称为内毒素性休克。炎症性肠病是一组病因未明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。故本题选C。
18.感染性休克高动力型可见外周血管扩张、阻力降低，心排血量正常或增高（又称高排低阻型），有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成不足。患者皮肤比较温暖干燥，又称暖休克。故本题选E。
19.患者考虑感染性休克的可能，经积极治疗后肾功能损害加重，胸片出现肺水肿表现，此时治疗上需适当控制液体入量。故本题选B。
20.患者血压降低、面色苍白、四肢湿冷，提示可能存在休克；腹痛、发热、腹肌紧张，提示感染可能。该患者最可能的诊断是感染性休克。故本题选B。
21.颅内感染时常可见颅内压增高的表现。脓毒症常起病急，病情重，有头痛，寒战高热，食欲不振，脉搏细速，呼吸急促，皮肤瘀斑等症状。血常规检查示白细胞计数常明显增高，核左移多见。本例考虑为前额部疖肿经挤压后引起全身感染，符合脓毒症的临床特点。故本题选A。
23.糖尿病患者的免疫力常降低，感染性休克患者常出现免疫抑制，鱼油中的ω-3脂肪酸有调节炎症反应和免疫功能等作用。故本题选D。
25.早期液体复苏是脓毒症休克治疗的重要部分，其目标是中心静脉压（CVP）8～12 mmHg，平均动脉压（MAP）≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/（kg·h），中心静脉氧饱和度≥70%或混合静脉氧饱和度≥65%。故本题选D。