糖尿病急性并发症
一、共用题干单选题：每道考题以一个小案例的形式出现，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。
（1～3题共用题干）
男，20岁。神志不清2小时入院，既往患1型糖尿病5年，长期皮下注射胰岛素，近3天因腹泻而停用。查体：血压70/50 mmHg，皮肤中度失水征，呼吸深大，呼气有烂苹果味，心率130次/分。
1.最可能的诊断是
A.高渗高血糖综合征 B.糖尿病酮症酸中毒
C.糖尿病乳酸性酸中毒 D.低血糖昏迷
E.感染性休克
2.对确诊意义最小的检查是
A.血气分析 B.血电解质测定
C.血糖 D.尿糖、尿酮
E.血培养
3.需立即采取的治疗措施是
A.静脉滴注5%碳酸氢钠溶液 B.纠正电解质紊乱
C.补液并恢复皮下注射胰岛素 D.补液加有效的抗生素
E.补液同时静脉滴注胰岛素
二、单选题：每道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。
4.关于高渗高血糖综合征的叙述，正确的是
A.多见于1型糖尿病 B.一定有重症糖尿病病史
C.常有明显酸中毒 D.多见于老年轻型糖尿病
E.治疗必须用低渗盐水
5.糖尿病酮症酸中毒的临床表现不包括
A.食欲减退，恶心，呕吐，极度口渴
B.原有症状加重或首次出现“三多”症状伴乏力
C.有代谢性酸中毒症状
D.严重脱水伴循环衰竭体征
E.后期尿量增多
6.碳酸氢钠处理糖尿病酮症酸中毒的指征为
A.治疗酸中毒的起初2小时 B.出现血钾过高
C.出现心律紊乱 D.血pH＜7.1
E.血pH＜7.3
7.糖尿病酮症酸中毒的主要治疗是
A.纠正酸中毒，补充体液和电解质 B.中枢兴奋剂，纠正酸中毒
C.纠正酸中毒，应用胰岛素 D.补充液体和电解质，应用胰岛素
E.应用中枢兴奋剂及胰岛素
8.男，58岁。患有2型糖尿病，因大叶性肺炎，发生糖尿病酮症酸中毒昏迷，最主要的治疗是
A.补充液体和电解质，积极纠正酸中毒
B.小剂量胰岛素治疗，积极纠正酸中毒
C.小剂量胰岛素治疗，补充液体和平衡电解质
D.小剂量胰岛素，中枢兴奋剂
E.积极纠正酸中毒，中枢兴奋剂
9.女，26岁。1型糖尿病。中断胰岛素治疗3日突发昏迷，血糖33.3 mmol/L，血pH7.0，尿糖、尿酮强阳性。静脉滴注胰岛素、碳酸氢钠，血糖有所下降，酸中毒改善，一度清醒后又陷于昏迷。此现象可能为
A.并发脑水肿 B.并发脑血管意外
C.并发低血糖 D.并发尿毒症
E.并发乳酸性酸中毒
10.女，27岁。患糖尿病5年，消瘦。血糖常在16.7 mmol/L以上，易出现酮症，胰岛素释放试验低平型，较好的治疗方案是(https://www.daowen.com)
A.运动疗法+饮食疗法+胰岛素 B.饮食疗法+胰岛素
C.饮食疗法+胰岛素+格列吡嗪 D.单纯胰岛素治疗
E.二甲双胍+饮食疗法，必要时加胰岛素
11.女，50岁。糖尿病病史9年。因双足趾端麻木，大腿皮肤刺痛3个月余就诊。查体：双手骨间肌萎缩，肌力Ⅳ级，病理反射（-）。空腹血糖14.1 mmol/L，血酮体（-）。应考虑的糖尿病慢性并发症是
A.周围神经病变 B.自主神经病变
C.视网膜病变 D.脑血管病变
E.肾脏病变
12.女，23岁。诊断为1型糖尿病5年。近几日来，感食欲减退、烦渴、多饮、多尿明显，时有呕吐。皮肤弹性差。实验室检查：空腹血糖24.7 mmol/L，尿糖阳性，酮体强阳性。血碳酸氢根14 mmol/L。以下最合理的治疗组合方案是
A.饮食控制
B.饮食控制+口服降糖药
C.饮食控制+中效胰岛素
D.长效胰岛素+口服降糖药
E.小剂量普通胰岛素加入生理盐水中，平均0.1 U/（kg·h），持续静脉滴注
三、案例分析题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。每道考题有多个备选答案，其中正确答案有1个或多个。选对一个答案给1个得分点，选错一个扣1个得分点，直至本题扣至0分。
（13～15题共用题干）
女，18岁。诊断为1型糖尿病，2天来出现恶心，颜面潮红，呼吸深快，渐发生神志模糊以至于昏迷。
13.最可能的诊断是
A.乳酸性酸中毒 B.尿毒症酸中毒
C.呼吸性酸中毒 D.糖尿病酮症酸中毒
E.糖尿病高渗性昏迷 F.低血糖性昏迷
14.糖尿病酮症酸中毒的常见诱因不包括
A.胰岛素使用不当 B.严重感染
C.急性应激状态 D.手术
E.便秘 F.大量饮水
15.治疗中应注意避免的情况是
A.补液 B.小剂量胰岛素治疗
C.纠正酸中毒 D.早期补碱
E.纠正电解质紊乱 F.立即将血糖降至正常
答案与解析
答案
1.B 2.E 3.E 4.D 5.E 6.D 7.D 8.C 9.A 10.B
11.A 12.E
13.D 14.EF 15.DF
解析
1.糖尿病酮症酸中毒是最常见的糖尿病急性并发症，早期“三多一少”症状加重；酸中毒失代偿后，疲乏、食欲减退、恶心呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）；后期严重失水，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷；晚期不同程度意识障碍，昏迷。故本题选B。
2.糖尿病酮症酸中毒的实验室检查：①尿糖及酮体强阳性；②血糖多数在16.7～33.3 mmol/L；③血酮体升高；④CO2结合力及血pH下降；⑤血钾治疗前常可正常，治疗后可出现严重低血钾；⑥血尿素氮常偏高，白细胞计数升高。故本题选E。
3.糖尿病酮症酸中毒的治疗原则是尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。补液是治疗的关键环节。胰岛素治疗常选择短效胰岛素加入生理盐水持续静脉滴注。故本题选E。
4.高渗高血糖综合征主要见于老年2型糖尿病患者，大部分患者原来无糖尿病病史。本病以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，一般无明显酸中毒。治疗开始时多用等渗溶液如0.9%氯化钠溶液，有利于恢复血容量，纠正休克，改善肾血流量，恢复肾脏调节功能。故本题选D。
6.糖尿病酮症酸中毒经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。但严重酸中毒影响心血管、呼吸和神经系统功能，应给予等渗碳酸氢钠溶液，但补碱不宜过多、过快。补碱指征为血pH＜7.1，HCO-
3＜5 mmol/L。故本题选D。
9.患者有糖尿病病史，突发昏迷，血糖33.3 mmol/L，血pH7.0，尿糖、尿酮强阳性，考虑为糖尿病酮症酸中毒。如经治疗后血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒又再次昏迷，或出现烦躁、心率慢而血压偏高、肌张力增高，应警惕脑水肿的可能。故本题选A。
10.患者为青年女性，易出现酮症，胰岛素释放试验呈低平曲线，支持1型糖尿病诊断。格列吡嗪属于胰岛素促泌剂，不适用。血糖＞14～16 mmol/L、近期频繁发作低血糖或血糖波动较大、有糖尿病急性并发症和严重心、脑、眼、肾等慢性并发症者暂不适宜运动疗法。1型糖尿病不适于二甲双胍单独用药。饮食疗法是糖尿病的基础管理措施，是综合治疗的重要组成部分。胰岛素是控制高血糖的重要和有效手段。故本题选B。
11.糖尿病周围神经病变最常见的类型是远端对称性多发性神经病变，以手足远端感觉运动神经受累最多见。通常为对称性，典型者呈手套或袜套式分布；下肢较上肢严重，先出现肢端感觉异常，可伴痛觉过敏、疼痛；后期感觉丧失，可伴运动神经受累，手足小肌群萎缩，出现感觉性共济失调及神经性关节病（Charcot关节）。腱反射早期亢进、后期减弱或消失，音叉震动感减弱或消失。故本题选A。
12.患者有1型糖尿病病史，近期出现食欲减退、烦渴、多饮、多尿明显，皮肤弹性差，空腹血糖24.7 mmol/L，尿糖阳性，酮体强阳性，血碳酸氢根＜15 mmol/L，最可能为糖尿病酮症酸中毒。补液是治疗的关键环节，胰岛素治疗一般采用小剂量（短效）胰岛素方案，即每小时给予0.1 U/kg胰岛素，常将胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注。故本题选E。