思辨解惑

老师：这是一例病不致命而患者难受至欲轻生的病案，说明常见病多发病的危害并非全是小恙微疾，其治疗亦并非全是 “小菜一碟”。因此，当我们像军队打胜了一场硬仗后，难抑欣喜的同时，来作一下胜利后的冷静思考，其意义或许不亚于治愈该患本身。

学生甲：本病之用蓝叶散而治愈，所应总结的首先是其方法学意义。它告诉我们，辨证论治并不能包打天下，单方、验方、特效方、特效药等，其实有时可愈大病，临床在遵循辨证论治久不见效时，尤应想到这点。

学生乙：蓝叶散治愈此病，我觉得最值得注意的就是被称为 “蓝叶” 的大青叶的作用。该药在患者近3 个月治疗的所有处方从未使用过。《本草纲目》称其 “主热毒痢、黄疸、喉痹、丹毒”，说明其具很强的清热解毒、凉血消斑效力。本方以它命名，亦足见创方者对它特别重视。如果说本病的难治令我们焦头烂额、黔驴技穷的话，那么，本病的治愈或许就是因为找到了这棵 “救命草”。它提示我们，相同性味功能和作用的药可能很多，而千万别忽视了它们各自独具的潜在特效作用。

老师：本病明显有效于第三诊，彻底治愈于第四诊，说明第三诊时摒弃单纯的清热凉血疏风解毒等治标法，采用标本兼治法是正确的。联系预后虽接触染发剂和日晒仍未复发，更说明它是一种具有方向意义的调整，而这一调整乃因为采纳了同行的建议。这使我想到了另一个话题，即同道的切磋。我曾读科学史后掩卷长思，玻尔与爱因斯坦同为卓尔不群的科学巨匠，而玻尔门下获诺贝尔奖者甚众，爱因斯坦则正好相反。何也？原因固然很多，但我惊奇地发现有一个特别重要的原因，即玻尔门下的学子们不时聚会，争论研讨，切磋琢磨，兴浓之时于餐桌亦不歇止。而许多灵感就是在这种碰撞中产生，许多重大问题就是在此氛围中发现或解决了的。故玻尔擎旗的哥本哈根学派长期众星朗朗，而旷世科学奇才爱因斯坦却因科学上的离群个性而终究仅孤月独明。我们难以奢望产生中医界的爱因斯坦级巨擘，而我们却应追求也可追求的是玻派的团队精神。可惜的是，中医界自古至今太缺乏玻派的那种坦诚和切磋了。此缘于文人相轻的传统文化劣根性，更因于 “各承家技，终始顺旧” 的行业劣根性。古云：“水尝无华，相荡乃成涟漪；石本无火，相击而发灵光。” 其实，学术都需要在撞击中获得升华，而思维则每可于闲谈中得到启发。

学生丙：本例彻底治愈于第四诊，而其治愈又因于找到了特效方蓝叶散。其方法学意义师兄们已谈到，而临床面对各种疑难病证，无法应对的时候太多，因此，太需要掌握一些方法来寻求这类视线以外的有效方药了。老师能再以类似临床验案，告诉我们一些实际方法吗？

老师：第四诊时，改用治他病之方获得全效，说明当山穷水尽时，借鉴先贤以打开思路的重要。

如30 年前我治一魏姓中年男子，咳嗽盈年。初时昼夜咳嗽，气急痰多，经中西治疗，渐转为仅于夜间咳嗽，少痰。每于子夜二三时咳嗽必作，难受至不能睡卧，须起床踱步。延至清晨，自行平息。曾胸透，报告为支气管炎、肺气肿。五官科检查，发现过敏性鼻炎。而经抗菌消炎、脱敏镇咳等治疗，均无效果。其间亦延请多位中医治疗，仍不见效。

我初诊时抱着定时发作之病，调和阴阳以治的固有经验，用小柴胡汤加味，以为必效，孰料全无效果。复用泻白散、黛蛤散、瓜蒌贝母散加味清润以治，仍不见效。再改沙参麦冬饮合琼玉膏甘润治疗，仍无效果。如此已过半个月，患者信任的 “痴情不改”，而我却因而更益不安。夜不能寐，苦思冥想，突然想到朱丹溪曾谓 “半夜嗽多者，多属肾虚火浮”。该患咳发于半夜，干咳而微烦，颧红而唇干，舌偏红少苔，六脉细数，完全可确认为 “肾虚火浮” 之证。治当滋肾纳气，以敛浮僭之火；釜底抽薪，而求肺润咳平。《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。” 这一医学生皆能背诵的经文，在我长达近20 日的诊疗中，竟因思路的堵塞而被抛于了脑后。前治之无效，盖因于此。而细思集滋肾纳气、熄敛浮火，复又润肺止咳诸功于一身之药，首推五味子。乃借用治喘病之都气丸，重用方中之五味子。服药2 剂，症大减，不再半夜起床；服完6 剂，咳嗽消失。可见，约请同行切磋研讨，广泛查阅医著内容，搜寻记忆中的名家高论等，都是临床困于疑难时寻找治疗效方的有效方法。而这均有一个前提，那就是不分昼夜地醉心于对病情的研究。

实习生：这个讨论既是对该案治疗弯路的回顾，治疗经验的总结，更是方法论角度的检查及思维层面的纵论。确如老师所说，其意义超出了病案总结的本身。我渴求在我们实习期中能多有几次这样的聆听机会。

老师：机会是为有心人提供的。我辈垂垂老矣，唯殷殷于来人。倘觉如此能生授人以鱼的同时再授人以渔之效果，自当再续后说。