思辨解惑
进修生乙：无论本病所属之气滞血瘀证，还是针对其所采用的活血化瘀治法，内容均太为丰富。趁本案之讨论，我们正可提出一些相关问题。这里，我首先想问本案初起热在晚12 时至凌晨3 时，后为昼夜不断，这种表现，对确定为气滞血瘀证是否有提示及支持意义？
老师：首先要认识的是，局部的定时发热是瘀血证的一个表现，而局部的晚间发热更是其特征性表现。前面说过，血停于何部即表现于何部症状，那么，血为什么多 “停” 在晚间呢？欲明此理，先要弄清“气为血帅，血为气母” 的含义。气与血的关系，乃一阴一阳的协同关系。气能生血，气能行血，气能摄血，气能统血，气对血的重要性可想而知。古圣将这种重要性概括为 “帅”。而血有载气的作用，血又是气的物质基础，故它又是气之 “母”。夜间为阳消阴长之际，从子时（夜晚11 时至凌晨1 时）开始一阳萌生，而至丑时（凌晨1 ～3 时）阳气仍相对十分微弱，气的运行因此也较迟滞缓慢，其 “帅” 血能力相应减弱，因此血 “停” 最易出现。而渐至天明，阳气来复，气血则恢复正常运行。这就是王清任对瘀血发热强调的 “前半夜更甚，后半夜轻” 的道理。本例后来发展为昼夜不停的腰部发热，一方面是病程日久，气血紊乱，瘀滞更甚，另一方面也不排除长期服寒凉滋腻药加深了其瘀滞之缘故。
进修生甲：本案发热前阴茎勃起，旋即萎软，病程中逐渐出现龟头寒冷及阳痿趋势，不知这和气滞血瘀病机有无联系？
老师：当然有。其初期病发于子、丑二时。肝旺于丑时，肝主筋，阴茎为宗筋所聚，肝气生发而遇瘀滞闭阻，相激而产生阴茎短暂勃起，旋即萎软。气滞血瘀日久，不仅影响血之运行，致宗筋弛纵，且影响精血之生成转化（精血同源），导致肾虚阳痿。临床中风偏瘫、外伤截瘫、糖尿病等有瘀血基础的患者多有阳痿症状，就是这个道理。
实习生甲：活血化瘀是一大治疗法则，临床屡有用其愈痼疾顽症的报道，但我总的感觉是治慢性病多，急危症少，不知本法对急危症是否适用？
老师：活血化瘀法发展到今天，已成为包括益气活血、行气活血、温经活血、解毒活血、养阴活血和活血逐瘀等多种治法的临床重要治则。它不仅在治疗常见病症、痼疾顽症时被经常采用，随着研究的深入，发现其在救治危急重症时同样有着广泛的使用机会。如脑血管意外中的出血类患者，过去在后期康复时才开始运用，而研究证明，早期使用不仅不会加重出血，相反，对控制出血和减轻后遗症均有一定的作用。至于急腹症、妇科宫外孕等出血性急症治疗，更有其特殊作用（如前 “急证篇·与死神争夺生命” 案例）。不仅如此，对一些西医难治之血液疾病，有时也能获得良好的疗效。如1989 年5 月治徐某，男，58岁。8 个月前因发热，肌内注射庆大霉素后，发现左臀部大片青紫斑，认为是注射刺伤血管所致，遂自用热敷2 日，青紫片愈大，且发现口唇手指均渐现紫暗，伴目赤口干。乃慌忙至某市综合医院。经骨髓涂片证实为 “真性红细胞增多症”，给予环磷酰胺、白消安（马利兰）治疗，并建议其找中医治疗。来诊时见其左臀青紫斑大过掌，唇部、指趾尽呈紫暗，目赤身热，心烦易怒。证属《温疫论补注·蓄血》所谓 “邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血” 之热毒与血纠结而成之瘀血证。
生地黄30g，牡丹皮10g，当归10g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，金银花30g，青黛12g（包），水蛭10g，水牛角60g，大黄6g，甘草10g。
服药10 剂后，青紫斑大退，余证均有减轻。但环磷酰胺、白消安服后呕恶难受，遂自行停用。续上方小作调整，先后数诊，持续服药至年底，历时半年多，服药近150 余剂，症状全部消失。于原确诊医院查血象，恢复正常。
实习生甲：看来活血化瘀法临床运用范围太广泛了，而经验告诉我们，越是常用的越容易让人忽视其负面。不知本法在运用时有无注意事项？
老师：有的。活血化瘀法有两大特点，即行血和耗气。所以一般情况下，有出血倾向和凝血机制障碍者应禁用，明显气虚时应慎用，这是常规。需要注意的是，即使在正常使用时，也应照顾到气分。这一点，我曾有深刻体会：早年进修时一同室医生跌伤，腰膝肿痛，我处以桃红四物汤加乳香、没药，2 剂肿痛俱减，但出现气短不续，汗出懒言等症状，慌忙改用四物汤加参、芪才得恢复。
进修生甲：活血化瘀法是一古老而年轻的治法，老师在前面 “与死神争夺生命” 案例中讲的用水蛭的思路，确实就是受晚近研究发现的启发。而本文讨论的病案则是在传统意义上的具体运用。能否就 “古老” 和 “年轻” 两方面再简要地给我们讲一讲。
老师：“瘀血” 一词虽自仲景时才明确提出，而《内经》里已有恶血、留血等记载，并提出了 “疏其血气，令其条达，而致和平” 和 “血实宜决之” 的治疗原则。具体方药自《素问·腹中论篇》出四乌鲗骨一芦茹丸后，仲景治妇人腹中干血专设下瘀血汤，是为破血逐瘀之祖方。元代朱丹溪提出 “气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，这种“怫郁” 是为气滞血瘀的早期。其创立的越鞠丸开了行气解郁活血之先河。至清代《类证治裁》分上中下三部论治：上焦用犀角地黄汤，中焦桃核承气汤，下焦抵当汤。王清任进一步在按病位立专方的同时，创造性地重用黄芪益气去瘀，将《内经》“血实宜决之，气虚宜掣引之” 的治法具体化，极大地丰富了活血化瘀法的内容。这些，我们不妨把它理解为经典的治法，或者如你所说的 “古老” 的治法吧。
学生甲：那么，说它 “年轻”，一定就是时代给予了特别的关注，研究中也有了更多超越传统的系统发现了？
老师：可以这么认为。因为当今其研究势头正热，研究者甚众，研究面甚广，研究发现甚多。如诊断方面，在1988 年 “瘀血证研究国际会议” 上拟定了12 条诊断标准：①舌紫暗有瘀斑瘀点；②典型涩脉或无脉；③痛有定处（或久痛、锥刺性痛或不喜按）；④瘀血腹癥；⑤癥结；⑥离经之血（出血或外伤瘀血）；⑦皮肤黏膜瘀斑，脉络异常；⑧痛经伴色黑有块或闭经；⑨肌肤甲错；⑩偏瘫麻木；⑪瘀血发狂；⑫理化检查具有血液循环瘀滞表现。该标准特别说明：①具有以上任何1 项可诊断为瘀血证；②各科瘀证诊断标准另行制定；③有关兼证应注意整体辨治。
研究证明，活血化瘀在治疗各种疾病中的作用是多方面的。对心脏血管和外周血管有扩张和加快血流的作用；对感染有直接和间接的抗菌减毒作用；对增生性疾病有软化和促进吸收的作用；对肿瘤细胞有抑制其生长的作用；对免疫机制有调节作用。
在基础研究方面，自20 世纪70 年代以来，众多学者从血液流变学、微循环、血小板功能、凝血机制、纤溶活性、免疫、代谢等方面进行了多角度多层面的大量研究，至今方兴未艾。
学生乙：如此看来，瘀血之辨治，其易在于，古有丰富论述，今有国际统规。而其难则在于，涉及面太广，举凡临床各科未有不遇；表现多端，难于辨识；伴见于多种证候之中，常被掩盖；研究新获甚多，非追赶时代者绝难知晓。
老师：然也。