思辨解惑

学生甲：对于甘温除热法，我也曾使用过，但限于单纯脾胃气虚而有某种热象者，不敢贸投于 “大热” 患者，更没有像这类病涉多经、病情较重、病程甚长患者的使用经验。本例药仅5 剂，即见大效，确如李东垣先生出补中益气汤后所发的经验之谈：“如伤之重者，不过二服而愈。” 看来对甘温除热还得有一个深入的认识，才能真正进入东垣先生为我们开启的这道临床法门。

老师：荀子谓：“善学者尽其理，善行者究其难。” 欲明此道，还得尽悉东垣的立论思想和逻辑演论。东垣认为，元气充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。故脾胃受伤，元气则失于充养，这是诸多疾病发生之根由。举凡饮食不节，寒温不适，喜怒无度，皆会导致脾胃受伤。而其所伤是有一定规律可循的，即饮食过度先伤胃，胃伤及脾；劳倦过度则先伤脾，然后及胃。饮食伤为有余，劳倦伤为不足，不足与有余又可依一定情况而转化。如伤食有余之证，却可导致脾虚而阴火上灼；劳倦伤脾不足之证，却能使胃津不布，谷气下流。不论哪种情况，东垣认为 “内伤脾胃，乃伤其气……伤其内为不足，不足者补之”。如何补呢？遵《内经》“劳者温之，损者益之” 之旨，采用甘温之剂补益胃气，升发脾阳，辅以味甘性寒之药以泻阴火。在这种理论认识的基础上，东垣创制了补中益气汤。该方的深义在于明确宣称芪、参、草3 味是 “除湿热烦热之圣药”。说明热之能除，靠此3 味。而3 味俱为补药，可见，甘温除热的治疗基础在一个 “补” 字。用平常对于退热有碍的补益药作退热药，这是在特殊病理情况下药物才能发挥的特殊作用，因而，它就成了区别于其他所有退热法的根本所在，故特称之为 “甘温除热”。方中其他药则意在升举清气，流通气机，与前3 药合用则使脾胃之气得以恢复，下陷之清气得以升腾，僭越之阴火降熄归位，这样，气机在气之升降中被疏通，邪气在气之升降中被荡除。正复邪却，发热乃至大热焉能不退？

学生乙：刚才3 次提到阴火，一为病理上阴火上灼，一为治则上当降熄阴火，一为治法上必泻其阴火。看来阴火在东垣脾胃学说中占有重要位置。虽然老师在 “半生折磨，竟然被一方解决” 篇里已有解说，而我还是不明白，阴火真的为火吗？既为火，又为什么要以属性相反的“阴” 字加以限制呢？

老师：准确地说，不是限制，而在于与实（阳）火相鉴别。纵观东垣涉及阴火的论述，我们可以看到，导致其发生的原因为脾气虚弱，元气不足；其病机为清气下陷，阴火上乘土位；其症状为 “有时而显火上行独燎其面” 的身热口干等表现；其危害为 “火与元气不两立”，火盛则元虚更伤；其治疗时，特殊病机，特殊治法，当打破常规脏腑辨证用药，而采用升降浮沉补泻法，具体用甘寒以泻火。可见，阴火乃由脾胃气虚，运化无力，清气下流肝肾，迫使相火离位之故。实质为中寒而表现于外的某种热象。由于其与实火有着本质上的不同，故以阴火称之以便区别。

学生丙：这样看来，阴火其实指因虚而致的假热现象，本质属真寒假热证。而《伤寒论》之格阳证、戴阳证乃真寒假热之代表证，因而，它们在病理上应该有着相同之处。但这种相同，不仅不能模糊我们的治疗视线，更应该成为在辨识真寒假热证时的注意点。是这样吗？

老师：既同为真寒假热，当然有其相同点。这种相同点有三个方面：一是皆为离位之火；二是皆因脏寒而生；三是皆表现为身体某部分发热。但绝不能因此而将它们视若同一证候。这是因为阴火与格阳、戴阳各有其根本不同的发病基础。关于阴火，已如前述，而关于格阳、戴阳，《伤寒论》论之甚详，无需再赘。所要注意的是，前者用气药而补气之不足以治，后者用大辛大热之姜、附以破阴回阳。这是万万不可混淆的。

学生甲：还有一个问题，本案身发热不久即发现心悸心慌，运用补中益气汤加味治疗，发热止息的同时，心悸亦愈，难道二症本为一体？

老师：其热由元气亏虚而起。元气亏虚则不能温养心脉，心脉失养则心悸不安，故发热不久即心悸心慌病起。可见，发热与心悸表现虽异，而其有紧密的内在发病联系，因而具有一体性。《伤寒明理论·悸》云：“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也。” 所用补中益气汤直指元气亏虚这一病机，而加桂枝、附子以温通心阳，则为治疗心悸起到了必要的辅助作用。

可见，甘温除热法非仅能退热，而对同一病机所导致的诸多不同临床见症，均有一并治疗的作用。因而，其用之难，并不难在伴见症之差异或复杂，而难在对其易被忽视病机应有的重视和准确把握。