辨证论治

学生甲：失眠古称不寐，为一古老而多发之疾病。从《内经》到《金匮要略》都有论述，后之医著更是均列专章讨论。其理论研究不可谓不深，治疗方药不可谓不丰富。而验之临床，有效者固然甚多，无效者亦复不少。尤其当今社会生活节奏不断加快，生存竞争空前激烈，频繁迁徙奔劳者甚众，深夜恣食狂饮者成族，失眠患者不仅因之而陡增，临床症状也普遍呈顽重。同时，病因病机上亦似有某种潜移隐变。因而，探索研究新的治疗方药，已成了十分迫切的临床课题。

老师：东汉末年伤寒流行而成就《伤寒论》巨著，金代饿殍成群而有了《脾胃论》，元代大规模骑兵作战而促进了骨科发展，清代瘟疫流行而催生了温病学派。凡此种种，皆说明特定时代于无形中会决定医学发展的方向，而医者的建树亦在于在该社会环境中对疾病进行新的理论思考和治疗探求。这似应成为身处巨变时代的医学研究者所特别需要注意之处，甚至可以说是巨变时代对医者学术素质的特殊要求。

失眠一证，却如张景岳所说：“证虽病有不一，然唯邪正二字则尽之矣。” 长期以来，我悉心观察，正虚者虽不在少数，但因其虚均在营血，治皆重于心脾，故治疗相对容易。然由邪而致者情况就复杂了。仅为便于论述和区别，文献列条分述者即有宜以宣散治之的风寒，以凉解治之的火热，以温化治之的痰饮，以消导治之的饮食，以分利治之的水湿，以行气治之的气逆和以温中治之的阴寒等。更何况这些邪气大多相兼相杂，因而，临床还远非止上述类型。准确辨析和把握并非易事。而邪之不去，神焉能安。神不安则进一步加重卫气独行其外而不得入于阴，阴阳由病初的失调到各自独行其道之淆乱，此多数顽固失眠之由也。

学生乙：看来因邪实而致之失眠，致病之邪种类繁多。虽然如此，若深入分析，多数邪气从理论上讲，只要辨析准确，是易于消散的。如寒之易散，热之易清，食之易消，气之易行。一般说来，仅化痰饮、利水湿、温阴寒需缓慢收功，但也并非不治。临床造成顽固性失眠者，可能多为2 种以上邪气的纠集，症状纷繁，导致难以辨析，使医者不仅不能准确施治，甚或还误用方药，犯虚虚实实之戒。本例患者未间断地治疗达2 年多，不效之由与上述因素大概不无关系。

老师：对。多种邪气纠集，是诸症兼呈的重要原因，而根据临床经验，以痰火纠集为最常见。故张景岳特引徐东皋的话说：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣。” 此种类型，于当今社会更为常见。为什么呢？原因恐怕就与甲同学先前谈到的时代因素相关了。竞争恼怒易伤肝，肝气郁结则化火，肝火戕土则脾胃伤；竞争焦虑，劳碌奔波，暴食狂饮，皆伤脾，脾失健运而酿湿生痰，痰湿郁久可蕴热成火。这种痰火互结，火炽痰郁，扰乱心神，是诸多顽固性失眠患者的病机，亦是本患者的病机，故治以清化痰热、养血安神之三黄安神汤（自拟方）。

生地黄50g，天竺黄12g，姜黄10g，防己10g，桂枝10g，炙僵蚕10g，远志12g，半夏30g，高粱30g，首乌藤30g，茯神10g，炙甘草10g，炒酸枣仁30g。4 剂。水煎服，每日1 剂。

11 月23 日二诊。上方服完后，心烦、心悸消失，睡眠明显好转，头脑清醒，未再感觉空虚和麻胀。

续原方4 剂。

2006 年1 月11 日三诊。睡眠接近正常，无不适感，故停药1 个多月未再来诊。近日腹微痛不适，大便不成形，肛热而便不畅。失眠较前小有反复。

上方加生白术40g，黄连10g。4 剂。

1 月18 日四诊。腹痛止，大便正常。上床不久即入睡，每晚可安睡7 小时左右。欣喜不已特来告知，并索方巩固。

初诊方再给4 剂。嘱勿忧思怒恼，注意饮食有节，起居有时，以图巩固。