思辨解惑
学生甲：本例治疗，法随仲景，方遵《金匮要略》，因而似可将其归之于常规治疗。而从其疗效之佳，特别是其见效之速看，其作用是非同寻常的。我注意到本文标题的措词 “巧用常规”，看来非同寻常作用的取得奥妙就在这个 “巧” 字上。那么，当如何理解这个 “巧” 字，或者说当怎样于具体施治时掌握这种 “巧用” 呢？
老师：所谓 “巧用常规”，乃言既循常规之道而又超乎常规所囿。以方为例，即随证灵活地对 “常规” 从组合元素上进行加强、补充、协调和整合，是理法在更深层次圆机活法应用的表现。本例用瓜蒌薤白半夏汤治乃属常规，而常规之言巧者表现在三个方面：一是加用桂枝加桂汤。该方为治奔豚证之方，因其所治之奔豚乃心阳虚损，下焦阴寒乘虚上逆而致，其病机与本案胸痹所需要立即解决的问题相同，且桂枝为温通心阳之特效药，故合用之以增强宣通心阳、开痹散结之力。二是活血药的加用。该病之阳虚寒乘、痰饮阻塞、气滞不行等基本病机均必导致血瘀，且心主血脉，而血 “寒则泣而不行” 亦必致血瘀，故加用血竭、水蛭等，俾阳气宣通而瘀滞消散。三是温阳补气。本病的基本病机是胸阳之虚和阴邪之盛，二者缺一不可。加用参、芪就是针对其 “胸阳之虚” 的病机，所谓 “养阳之虚即以逐阴”。喻嘉言在《医门法律·中寒门》中说：“《金匮》论胸痹有‘微’‘甚’不同。微者在通其上焦不足之阳，甚者必驱其下焦厥逆之阴。” 故重用附子以驱下焦之阴而复上焦之阳。
学生乙：经这么一分析，这种巧用确是兼顾了该证的标本，于救急的同时可起防止再发的作用。它切合了真心痛痰饮阻闭、心阳亏虚、气滞血瘀、阴寒痼结等多种情况相因为患的病机，因而似乎可以作为一个“专用方” 加以使用。不知我的这种认识对否？
老师：将本方作为常规 “巧用” 之例证提出，本身即有介绍和推荐之意。因为我曾将其用治多例真心痛患者，都收到了满意的疗效。如2005 年11 月8 日诊熊某，女，70 岁，心前区刺痛、心慌断续发作22年，多次发作时做心电图均为广泛性心肌缺血。目前心前区频发性刺痛，发时口渴异常，急欲饮冷，大汗出，如临死亡之莫可名状感。平时四肢厥冷，晨间汗出，困乏异常，下肢浮肿。脉迟细，舌稍暗。患者自罹患本病以来，已记不清多少次住院。仅1985 年1 年即服中药200 多剂，20 余年中所服中药已难计数。而来我处就诊后，遣用上方，仅服2剂，即感症状减轻。坚持服用1 个月，临床诸症基本消失。因而，在此将其推出，不仅意在帮助启迪临证遣方思维，亦在提供一个确有疗效的经验方。
学生丙：用时是否需要随证加减呢？
老师：既将之作为一个 “专用方”（其实称经验方更贴切），则是一个相对固定的基础方，随证加减自然是需要的。我常于闷痛而痛不甚时加安息香；闷痛甚或闷痛而兼呕恶者加麝香、冰片各0.1g 冲服；刺痛甚者加苏木、广三七；剧痛彻背者加炙川乌、炙草乌；脾虚者去血竭，加炒白术、饴糖；咳吐清痰者去生姜，加白芥子、干姜、细辛。
学生乙：刚才讲的都是与方的 “巧用” 相关的问题，而在临床治疗中，一些医学大家从用方之 “巧”，到用法之 “巧”，再到辨病之 “巧”，都有着十分丰富的实践经验，它为我们治疗疑难病症，提供了一个不可取代的重要方法，是这样吗？
老师：对常规的 “巧用”，很多时候可以生出化腐朽为神奇的效果。一个 “巧” 字，确实蕴涵着太多的内容。除前面谈及的方之 “巧” 用的那些内容外，他如大承气汤既用治腑实，又用治杂病下利；肾气丸既用治小便不利，又用治尿多；温经汤既疗月经过多，又用之治月经后期；白通汤既主少阴下利，又用治阳虚寒凝而便秘不通……这些方，在与常规所主症表现完全相反的情况下的使用，也是方的巧用。至于法的“巧” 用也是很多的，如仲景治食已即吐之用大黄甘草汤上病治下；丹溪治小便不通，用吐法以开提肺气，使上窍通而下窍亦通；孙一奎治食后即大便，胸膈满闷，从 “积痰郁滞于肺莫能出，以致大便之气不固” 辨，用吐法去上焦痰积，而大便自实等，均为治法之 “巧” 的著名例证。而尤其精彩的是，古代医家由辨病之 “巧” 而继之采用的相应的“巧” 法治疗。如喻嘉言治一突受惊恐立即发作的站则目欲上视，头却欲下倾于地，卧则复如常人之患者，令人挟持两腋，并力疾趋，多人相换，而不让患者停息，令其颠簸不堪，嘉言益促之骤，少顷令息，则病已霍然而去矣。对此喻嘉言解释为 “抖擞经络则肝叶可舒”“木气敷畅而头目自安”（见《牧斋遗事》）。盖惊则伤心气乱，挟其疾走令惊者平心，又解其惊恐之结和肝气之闭，故立行而立效也。
可见，“巧用” 从方法上看，一般可分为三类：第一类多在对一些病程较长的疑难病症治疗时采用。在长期治疗过程中，常规治疗必早已反复使用，而其证候仍适合于常规治法时，则可对常规加以 “巧用”。第二类多在真实病机被假象症状掩盖时采用。如将泻下之方用于止利，止利之方用于通下等。第三类则多在治疗症状罕见，表现怪异时，顺应病势，或针对患者心理，采用某种足以胜其致病因素的新奇方法，令患者在猛烈的肉体或精神震撼中豁然恢复。它要求医者审证准确，威信崇高，方法得当。此集神圣工巧之功而治怪异罕见病症之法，是临床 “巧用” 之最高境界。
学生丙：看来，学常规乃为筑基础，用常规乃为循规矩，而神明变化则在于 “巧”。故欲提高自己的疑难病诊治能力，必须将 “巧用” 作为一项临床恒久之追求。