思辨解惑

老师：本案之治，若撇开其4 次手术切割看，是一个病情并不复杂的癃闭证。《灵枢·本输篇》云：“实则癃闭，虚则遗溺。”《素问·宣明五气篇》云：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。” 明确指出癃闭之病性属实，基本病机为膀胱不利。何谓实？湿热蕴结谓实，气壅气滞谓实，瘀血凝滞谓实，砂石阻塞谓实，均可以相应方药消而去之。而膀胱不利则和三焦气化紧密相关。然造成三焦气化不利的原因却很多，需一一分辨，方能从根本上恢复膀胱通利的问题。但不管怎样，老年癃闭这一常见病还是有办法对付的。

学生甲：老师刚才撇开4 次手术，讲了癃闭的一般情况，认为单纯用中药是有办法治疗的。那么，本证手术治疗有必要吗？

老师：癃闭之重者，可成尿中毒而逼生命。故张景岳说：“小水不通是为癃闭，此最危最急证也，水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通则奔迫难堪，必致危殆。” 因此，在内科治疗无效时，为防止发展成上述危证，手术治疗是最佳选择。但术后即应坚持服中药或西药进行调治，因为手术仅能切除其已增生却不可制止其继续增生，而多次手术反复造成创面瘢痕，每可促其再度阻塞。因此，作为救急措施的手术一次后，即应抓紧药物治疗，力求避免再度手术。

学生乙：这例患者7 年中4 次手术，其中后2 次间隔仅4 个月，若不服药，恐怕间隔时间还会越来越短。前列腺增生之速度简直有些像外科的痈瘤般快。老师先前将之称为 “壅肉赘生”，而局部的 “壅肉赘生” 文献中鲜见有机制的阐释，更无现成的治疗方法。本例的治疗，是联想了痈瘤疽肿，并据此而选方用药的吗？若果如此，您在辨证中是如何思考的呢？

老师：我在治疗时，毅然抛开茎中热痛（兼淋证）等情况，直投血府逐瘀汤加味，确实是关乎这种认识和联想：组织增生速度如此之快，颇似外科痈疽瘤肿类病症，虽然其并非痈肿，而气血凝滞形成局部团块，与《素问·生气通天论篇》所说 “营气不从，逆于肉理，乃生痈肿” 的机制相近；虽然并非痈疽，而其经络阻塞，气血凝滞，与《外科心法要诀·痈疽总论》中所说 “痈疽原是火毒生，经络阻塞气血凝” 的情况相近。因而治疗中遵痈瘤疽肿初起之用活血通络、化瘀消散的治疗原则，选用了活血化瘀之特效方血府逐瘀汤。总之，在无法找到前列腺如此异乎寻常快速增生的原因时，我通过上述推想，将之参照于痈瘤初起的证候治疗，乃属一种类比性联想，非谓等同，仅系面对无成法可依时一种无奈的选择。可否，唯智者补之，明者裁之，圣者正之。

学生乙：在这种思想认识的基础上，才予血府逐瘀汤中再加入了穿山甲珠、皂角刺、白芥子、败酱草诸药吗？

老师：穿山甲珠的祛瘀散结之功，皂角刺的软坚透达之力，白芥子的利气散结之能，皆为临床外科治痈瘤疽肿初发阶段所首选。而败酱草一药，《大明本草》谓 “治赤眼、障膜、胬肉、聤耳、血气心腹痛，破癥结”。其中 “胬肉” 即眼科的胬肉攀睛，为肉状物增生，说明其不仅有破散癥结之功，更有抑制机体肉状物异常增生的作用，此作用为本患踏破铁鞋所无法寻觅，因而特加选用。

学生丙：这里实际上还提出了一个问题，即正确立法选方后，如何选用添加药。由于临床的复杂性及个体化治疗的要求，治疗时不作任何加减整用某方的比率是较低的。刚才提到的所加几种药的缘由，特别是选加败酱草的原因，似具有某种启发意义。因为它们不仅针对了 “理”，体现了 “法”，加强了 “方”，而且直击了 “症”。然临床的时限性是很强的，不允许久久漫无边际地思考。有没有办法帮助较快地选择添加药呢？

老师：影响这个问题的因素很多。如地域关系、流派影响、师承原因和医生个人习惯等。但不管怎样，还是有一些共同点的。掌握这些共同点，也许能帮助临床较快地正确选用添加药。这主要包括：①选对其症状具有特效的药物，如邪盛高热之加石膏、金银花，寒痹痛甚之加川乌、草乌；②选对该患多种症状均有治疗作用的药物，如汗、喘、咳同见者加五味子，吐血、便秘、高热加大黄；③选择现代药理研究对该病或其某症有治疗作用的药物，如阿米巴痢疾之加鸦胆子，血压低时酌加枳实；④选择对检验指标某项阳性发现有针对作用之药，如高黏血症加丹参、水蛭，阴道炎因于滴虫者加蛇床子、因于真菌者加黄精等；⑤选择从病机层面加强所用之方的作用之药，如本例患者所用方中所加穿山甲珠、皂角刺、白芥子即是；⑥对于没有药物对应治疗的一些病症，则寻找对类似病症有治疗作用的药物，如本例方中所加败酱草即是。

总之，在精选用方的基础上，准确地选用添加药，是一个不容忽视的问题。它既是取得良好疗效的重要保证，又是理法方药一线贯穿的最后落实。