思辨解惑
学生甲：古人每治头痛必用风药，谓 “高巅之上，唯风可到；味之薄者，阴中之阳，自地升天者也”。因此用味薄之 “风药” 治头痛似为一个原则，或者说是宝贵经验。而本案用方中，竟少用 “风药”，这是为什么呢？
老师：你所说的 “原则” 和经验是有一定适用范围的。在中医学里，最基本（也是最高）的原则是辨证论治，因此，一般情况下，其他原则和经验都应该在辨证论治的指导下，或者说在与辨证论治结合时，才能有效地发挥作用。“证” 是什么？“证” 即指征，它是疾病的本质的反映。“在疾病发生发展过程中，它以一组相关的脉症表现出来，能够不同程度地揭示病位、病性、病因、病机为治疗提供依据，并指明方向。”（《中医病证规范化之研究》）仲景每出一方的条文，均代表了这样的一种 “证”，因此，据以用之均有良效。本例头痛于少阳经脉循行部位，有少阳病主证之一的 “口苦”，而仲景特别指出 “伤寒中风，有柴胡证（口苦、咽干，目眩、往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕——笔者注），但见一证便是，不必悉具”。因此，其证属小柴胡汤证，其自汗恶风则系桂枝汤证，故合用以治。而所谓 “风药”，即发散药，本例无发散之征候，故不用风药表散方剂。药后效果佳良，也反证了坚持这一原则的正确。王安道说 “愈疾之功，非疾不能以知之”，说的就是这个道理。
学生甲：方随证出，这是经方出方的范式。而与 “证” 作对应性治疗的方，是证的表征。因此，从理论上讲，时方也应该有证。然经方味少，组合精炼，法度严谨，用法严格，且有条文可参，故所主之证明确，甚至多数能以背诵的形式熟记和掌握。而时方一般药味众多，“靶” 点多向，临床应用受医者的个人因素影响较大，其所主 “证” 并不像经方那样突出，使用亦少严格规定，它们在临床应用时能同经方等量齐观吗？
老师：这其实是对时方是否有 “证” 的质疑。这种质疑缘于数以万计的时方所主之 “证”，一般未用条文式的精简语言 “提纯” 标示。而这绝不等于时方没有证，因为凡方均是针对某 “证” 而设的，不然辨证论治这一公认的临床原则，岂非仅于经方应用时才能体现？如脾气虚弱，面色萎白，四肢无力，饮食减少，舌淡苔薄，脉细而缓，系四君子汤证：上证更见胸脘痞闷，不思饮食，恶心呕吐，痰多时咳，则为六君子汤证；若兼脘腹胀闷或痛而嗳气，则为香砂六君子汤证。又如咳喘胸满，痰涎壅积，上盛下虚，即为苏子降气汤证。
当然，这仅是举例说明，而临床时无论经方时方之 “证”，都并不那么单纯和明确，否则还 “辨” 什么呢？
如早年治一中年男子患年度周期性发热8 年。初因夏日久冒暴雨疏通屋周阳沟，次日即头身疼痛，高热寒冷。因居山野僻地，未及治疗，致昏迷、抽搐2 天，后经治疗得止，但高热却延至第5 日方退。而自此每年七八月份即感全身莫名之不适，发热至39.5℃左右，且中途必轻度抽搐昏蒙两三天。经治止后，其发热及全身不适如故，必延至深秋后方自然而愈。8 年来迁延不愈，辗转治疗无效。来诊时正值季夏，已发热20 余日，尚未抽搐昏蒙。症见午后恶寒发热，夜晚汗出热退，纳呆神疲，气短声低，心烦口苦，脘腹痞闷，面晦少华，舌苔黄厚而腻，舌质暗，脉弦。本病初为寒邪被郁，未得表散发越，伏于半表半里，遇夏秋阴阳气交之时，机体不能正常调节适应，以致每年应时而作。细审其表现有定时冷热、口苦、心烦、纳呆声低（即默默不欲饮食）等，说明邪气仍羁少阳。少阳与厥阴相表里，厥阴主肝与包络，其抽搐昏蒙为邪内陷厥阴所致，经治后抽搐昏蒙得止，复还发热不退，则为邪出少阳。而久热必郁，因郁而致的胸满痞闷，纳呆神疲又为越鞠丸证。故以枢转少阳枢机，发越郁滞以治。予小柴胡汤合越鞠丸5 剂热退，8 年来首次未发生抽搐昏蒙。嘱次年发病前1 个月开始服上方，隔日1 剂，至入秋止。次年即未发病。连续服3 个周期后停药，从未再发。由此说明，不论病情表现如何怪异复杂，也不论病程如何缠绵长久，只要拨开迷蒙，抓住据 “证” 遣方原则，就能收到良好的效果。由于据证以遣方就是对疾病本质准确的针对，在没有该方的 “证” 时轻率用之，不是对病情的延误，就是对药物的浪费。
学生乙：本例疼痛之最大特点为子未二时定时发作，它应该是其特征性症状，这在遣用上方时作过考虑吗？
老师：当然作过考虑。凡定时而作之病，多与阴阳消长，经气循行相关。本病发在子未二时，子时乃阴盛阳衰之时，故《素问》曰 “合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也”。未时乃阳气式微，阴气渐盛之时，故《素问》曰 “日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也”。可见子未二时均处于阴阳气消长变化之 “过渡” 阶段，此时阳气衰微，经气循行易于受阻，导致 “寒气入经而稽迟，泣而不行……故卒然而痛”（《素问·举痛论篇》）。显然，对于这种疼痛，应当是选用能燮理阴阳，调和营卫，以针对疾病根本之方进行治疗。而小柴胡汤正是燮理阴阳之专方，桂枝汤亦是 “外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳” 之调和阴阳剂，故两方合投。
荀子曾为学人提出过一条治学要求，谓 “善学者尽其理，善行者究其难”，此余遵先贤荀子言而循仲景理以活用其方时之又一思绪也。
学生乙：这一 “活用” 与前述据 “证” 以遣方虽已殊途同归，而却提出了两种不同的遣方途径，那么，应当怎样理解这种 “据方所针对的根本” 同 “据证遣方” 两种用方原则的关系呢？
老师：前论据证遣方，乃是遵 “证” 之条文，亦即按条文所论述之证候用方，此处按 “定时痛” 选方，乃据方所针对的根本。条文系临床脉症的具体表现，而 “根本” 则是病证的本质。就是说，此处所着眼的定时痛，同前面所着眼的痛在少阳经脉循行部位，口苦、自汗、恶心等是从两个不同侧面思考用方。一是对 “证” 的针对，一是对方的根本作用的推求。虽然均是以 “证” 为依归的，而不同的是一为条文明确记载，一为对立方主旨的领会和遵循；一为正用，一为巧施。二者不仅相得益彰，且不可偏废。而 “据方所针对的根本” 用方，对一些条文无明确记载，或 “无证可依” 的疾病治疗，有时有着特殊意义，因而，它是扩大方剂应用的一大途径。如曾治一名定时咳嗽患者，半个月来每于夜12 时咳嗽不已，住院近10 天，中西医治疗不效，邀余会诊。仅据 “定时作” 这一特征，选用调阴阳之小柴胡汤加五味子，1 剂知，2 剂止。是故对于一些疾病的治疗，其效之取得，体现于方，而遣方之理却又别循一径也。