思辨解惑
学生丙：老师历来重视临证思维，认为临床误诊除技术水平、责任心等因素外，思维原因当属首位。在诊治疑难病症时，思维能力更起着特殊的作用。这例患者，接诊即辨为痰患，治疗直指痰邪，疗效之佳，令人满意。而从辨证思路看，却是循轨的。也就是说，单就辨证法则来看，一般医生都会采用，为什么1 年多来迭治无效呢？
老师：不错，这例患者的诊治用的是逻辑推理法，你所说的循轨思维大概指此吧。你看，病起于春节亲朋会聚，恣饮暴食致脾伤而起病。脾伤则失运，失运而湿停，湿停而浊蕴，浊蕴而生痰，痰蓄而阻滞；湿为阴邪，郁而伤阳，阳虚失于温煦，气机因之而失于宣畅，复又加重湿邪蕴停。可以看出，这一认识过程及其逻辑推理链条是连续的。因此，应该不是一个太难辨析的病证。而为什么历经1 年半，屡易医生均无效呢？我想大约有两个原因：一是被局部症状禁锢了思维，只想到是足部疾患，选用多种外用药就是这种认识的明证，它反映了思维的局限；二是认识停滞于 “湿” 的层面，所有内服药都不离治湿这一目标就是明证。前面说到过此病因湿而起，也因湿而步步加重，治湿应当是不错的。但问题是湿已成痰还专于治湿，岂非混寒冰为流水，欲搔痒而隔靴吗？它反映了思维的表浅。局限和表浅都反映了思维的残缺。这是对病性不能总体观照，对病症不能步步深入推论以直逼内核，因而无效的主要原因。此外，临证思维是医生在临床经验基础上，据已收集的资料所进行的一种带直觉性的创造劳动，同样的资料经不同的医生推理分析后，可得出不同的诊断。因此，医生临床经验的差异，也就会在很大程度上决定着辨证的准确性。
进修生甲：老师用治痰之法如此快捷地治愈了这样的沉疴痼疾，可见该法作用之神奇。请再详谈一下痰证的相关问题，好吗？
老师：中医最早的典籍中有饮无痰，如《内经》全书就不曾提到一个 “痰” 字，连《素问·宣明五气篇》论五脏化液时，也只提到 “心为汗，肝为泪，肺为涕，脾为涎，肾为唾”，这概括人身最常见排泄物的论述，也唯独无 “痰”。《神农本草经》载365 味药中，也无一味治痰之药。明确提到 “痰” 字是《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》，但通观全篇条文，基本是对饮的论述。
进修生乙：饮和痰不仅有 “清稀为饮，稠浊为痰”“饮属阴，痰属阳” 之别，而且还有 “饮因于湿，痰因于热” 之异，二者相异却紧密相连。为什么典籍竟详饮而漏痰呢？
老师：这说明中医学术是不断发展和进步的。痰之为证自《金匮要略》明确提出后，元代王隐君在《泰定养生主·论痰》中写道：“痰之为物，随气升降，无处不到，为咳为嗽。” 他在罗列了近50 种与痰相关的疾病后，总结出 “无端见鬼，似祟非祟，悉属痰候”，从而为 “怪证多为痰作祟” 提供了理论基础。明代以后，对痰证辨治已达阐幽发微的深度。痰为多种疾病的病理基础得到了一致的认同。
进修生甲：经老师这么一说，对痰的学术沿革和其病理学、治疗学意义有了轮廓上的认识。但对于刚才提到的 “怪病多因痰作祟”，还感到有些不解。为什么怪病总责之于痰呢？您能结合临床再举例加以说明吗？
老师：这个问题王隐君已讲得很清楚。痰既为有形之物，又随气升降，无处不到，气又与血偕行，而人内有脏腑经脉，外有筋骨孔窍，痰之随气，犹杂物之随清泉，杂物停于何处，即坏何处观瞻，而痰停于何处，即见该处症状。这不仅决定了它发病的多样性，也决定了它所导致疾病的奇异性。因此一些症状奇特罕见，常法辨析难明究竟，常规治疗了无寸效的病证，不少是由痰所致的。我举个例子。某女患者，40 岁，记忆力下降至马上忘记的程度，已2 年多，终日头沉昏胀，懒言嗜睡，全身沉重。体丰，脉迟细，苔白薄，舌质红，血脂、血压均高。辨证为痰湿中阻，清阳不升，脑失健养，浊阴不降，心神蔽蒙。处以半夏白术天麻汤加味：半夏10g，白术12g，天麻15g，茯苓15g，化橘红12g，炙甘草10g，苍术12g，白芥子10g，藿梗10g，白芷12g，薏苡仁30g，草豆蔻10g，安息香10g（冲）。服4 剂，诸症减轻。再服11 剂，记忆力明显增强。考其3 日内之事，能详细回忆，其余诸症大部分消失。
进修生乙：老师所举病例确实说明痰之为患，不仅表现多端，而且常常症状怪异，这使我们年轻医生感到很难辨治，能有一个基本把握尺度吗？
老师：当然有。其实从上列病案中已可看出，如望诊多形体肥胖，神疲倦怠，面色少华，舌体胖大；问诊多声低懒言，多病程较长，且多有脾气受伤史；切诊脉多濡细虚迟等。
进修生甲：那么，痰是否只关乎内科疾病呢？
老师：当然不是。痰不仅关乎内科中风、失语、眩晕、健忘、头昏、头痛、耳聋、胸闷、脘痛、呕吐、臌胀、瘫痪、麻木、失眠、自汗、癫
、郁病、恶寒、身冷、脚气、肢体疼痛等数十种病症，外科的阴疽、流注、流痰、瘰疬、乳癖等也可是它的终极产物。此外，妇科的白带、不孕、月经不调，儿科的惊痉疳疝都可能由痰作祟。急诊患者的意识昏蒙、神志不清，更是大家熟知的痰迷心窍。至于久治无效的各种疑难病证更是多数与痰相关。
实习生乙：那么除一些难辨的怪证外，痰证的常规治疗是否还要辨证分型呢？
老师：当然要。临床一般联系五脏进行辨析。如风痰属肝，热痰属心，湿痰属脾，燥痰属肺，咸痰属肾。各类证候的共同点是均有痰证，不同点是各有该脏的病理特征。
进修生乙：还有一个问题，即痰和瘀的关系。它们都是因病而生的病理产物，同时却又都是重要的致病因素。目前，瘀的研究很深入，关于痰，老师今天已讲了很多，请再谈谈痰瘀相交为患的情况好吗？
老师：痰瘀相交为患的情况临床屡见不鲜，如前所举诸例痰证，有的就兼有瘀证。痰之所成，或由脾虚失运，所谓脾为生痰之源；或由肺阴受伤，虚火灼津；或由食积所酿；或由气郁津凝。血之所瘀除因外伤所致外，或因心阳不足，推动无力；或因肝气郁结，气滞致瘀；或因脾失统摄，血溢致瘀。可见，无论痰还是瘀，都是由于脏腑功能失调，就是说它们有着共同的发病学基础。另外，痰浊蓄积日久亦必然阻滞经络引起或加重血瘀，血瘀日久亦必然影响津液的运行，导致或加重痰浊蓄留。因此，不少慢性病发展到一定阶段几乎都存在痰瘀并存的情况。所谓久病必瘀、久病入络即包含着对上述病理情况的概括。
进修生乙：那么，应当如何治疗这类疾患呢？请老师结合病案谈谈。
老师：痰和瘀本质上都是机体失却健运，废浊之物蕴蓄，它们相互纠集阻滞脉络，即成了痰瘀交阻证。其特点是既有痰的主症，又有瘀的见症。此类患者一般病程长，症状复杂，且多有器质性病变。而治疗时不可囿于器质性病的诊断，也不必痰瘀分治，可痰瘀并治，兼顾其他。如一患者，近1 年来终日感头昏沉蒙蔽，常整夜失眠，最好时每夜也仅睡眠2 ～3 个小时，全身潮热、自汗，腹中雷鸣，困倦身沉。患有高血压、糖尿病、冠心病、高黏血症等多种宿疾。面色晦暗，腹部丰满，舌体胖大并可见瘀斑，脉涩。诊为顽固性失眠。辨为脾虚失运，阳气式微，痰瘀交阻，干扰心神。以半夏白术天麻汤合血府逐瘀汤加味：水生半夏30g，薏苡仁30g，天麻15g，白术12g，郁金10g，当归尾12g，生地黄12g，桃仁10g，红花10g，枳壳30g，川牛膝10g，赤芍10g，桔梗10g，水蛭10g，炒莱菔子30g，胆南星10g。上方服4 剂后每晚能睡6 小时左右，昏沉诸症亦显著减轻。坚持服至11 剂，睡眠完全正常，上述见症全部消失。