思辨解惑

学生甲：同为涎唾多，而二例的治疗却是寒温迥异。通过前论我们已知道涎唾虽不必凿分（文献和临床其实早已混淆或互称），然其清稀稠浊却对辨识疾病有着重要意义。此二例，一属脾胃湿热，一属脾胃虚寒，因而治法不同，这能够理解。而我不甚明白的是，病例一遍服祛湿热方，病例二久服益黄散类，按说均辨证无误，治法正确，为何却久治不效呢？

老师：这里涉及辨证和选方两个方面的问题。病例一辨为湿热，辨证不错，但何经湿热，医者未云。我们从其选方中可以看出，用龙胆泻肝汤时必考虑为肝胆湿热；用导赤散时必考虑为心经火热；仅一泻黄散针对脾胃，却缘着眼于脾胃伏火而仍偏离了脾胃湿热。病例二从前医用方情况看，亦曾考虑脾胃虚寒，然却忽视了病机已演进。这样，病例一失之于辨证最后落脚点的偏差，病例二则失之于认识的表浅。

学生乙：请具体讲讲。

老师：病例一湿热症象明确，而为何屡治不效？估计前医是据其口苦而着眼于肝胆，及因舌痛而归咎于心经。然未深辨口苦但无胁胀易怒，舌痛但无舌红溲赤。并忽视了涎属脾，浊为热，以及龈出血等均为脾胃之热确证等一系列重要辨证因素。因而，在误将脾胃湿热作肝胆湿热论治的同时，又将舌居口中，不仅受脾胃经湿热长期熏蒸，且因终日频频吐唾之超常活动而致之舌痛，误作心经实热诊治。忽视了湿热蕴结脾胃，持续上蒸的真正病机。病例二清涎淌滴不止，哭闹腹痛，病已由脾胃虚寒发展到了脾虚不能制水，气虚不能化水之脾病及肾、气病及水阶段，此时单纯以温补脾胃治疗显然已无济于事。而遣用吴茱萸汤，不仅《伤寒论》明确其主症之一即是 “干呕，吐涎沫”，而且该方以 “吴茱萸能下三阴之逆气，为君；生姜能散寒，为臣；人参、大枣之甘缓能调和诸气者也，故用之为佐使，以安其中”（《内台方议》）。因而，既对本案症状具针对性，又切合其病机。在与化气利水之五苓散合用后，共图脾肾兼治，化气行水之功。

学生丙：我们知道，唾涎沫不是一个一般的症状，上述两例的治疗也仅言其大概。因为单《金匮要略》里即在 “脏腑经络先后病”“肺痿肺痈咳嗽上气”“痰饮咳嗽”“五脏风寒积聚”“水气病”“呕吐哕下利”“妇人杂病” 和 “趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫” 等8 篇16 个条文和4 个附方中提到，足见其涉及面甚广，是多种疾病都可发生的一个症状。是这样吗？

老师：不仅是这样，它还有一个特点，即虽在多种病证中作为一个症状存在，但很多时候却因其使患者感到痛苦，而成为患者前来就诊的直接原因，因而常常变成了临床诊治时的 “主症”。如1998 年春治一男青年。因白日工作劳累，夜间打麻将至深夜，而后再去加餐痛饮。如是数月后，日感身疲乏力，纳减脘痞，自购多酶片等内服数日不效。渐现唾液增多，方去就诊。医以保和丸加味3 剂，治之不效。此时涎唾已发展成夜湿枕头，白日频咽（吐），说话时唾沫飞溅。患者系窗口服务人员，不能频吐，只得强咽，难受至极。来诊时只求速速止摄唾涎。此证显然因于起居劳逸失度，饮食失节，而致耗伤脾气。溢流涎唾虽仅为脾虚失摄后的一个症状，而现已成 “主症”。乃以六君子汤加山药30g，益智仁12g，芡实30g。2 剂涎唾止，余症减；再服3 剂，诸症得瘳。

举这一案例，仅说明多涎唾有此特点，千万别因案例平常而把它看简单了。

我曾对《金匮要略》上述篇章唾涎沫的内容粗加分析，发现其症确甚复杂。从吐涎沫的量看，有 “吐涎沫”“多涎沫”“多唾”“咳唾涎沫不止” 之分；从涎沫的质上看，有 “唾沫”“唾涎”“唾稠涕”“唾浊沫”“浊唾涎沫” 之分；从涎沫之气味看，有 “浊唾腥臭”；从涎沫之伴随症看，有 “咳嗽涎沫”“呕吐涎沫”“吐涎沫而癫眩” 等之分。其中凡言 “浊” 者，多指涎唾黏稠；凡只言 “吐涎沫”，未言 “浊” 者，多指涎唾清稀。前者属热，后者属寒。全书言 “唾涎沫” 者计20 处，言其“浊” 者仅6 处，可见其证系以偏寒者为多。

无论属寒属热，均以涎唾增多为其特征。而涎唾类水，其增多总是由于水精失布所造成，因而可与痰饮证互参。故陈修园《医学从众录》中在辨有火之痰和无火之痰时曾提到：“无火者，纯是清水；有火者，中有重浊白沫为别耳。” 此确可谓识仲景精髓而复将之深入浅出之表述。

学生丁：那它多见于哪些病证呢？

老师：单从仲景对 “吐涎沫” 的条文分析，其病机即不下10 种，大致可分为四类。一为肺冷津凝，包括上焦虚冷、上焦寒饮、肺中寒邪等；二为寒饮上逆，包括肝寒胃虚、中阳不足、下焦水逆；三为燥热为患，包括热壅上焦、热伤血络；四为痰浊蛔动，包括痰浊壅肺、蛔动气逆等。而其涉及的疾病，有肺痿、肺痈、痰饮、蛔虫、黄汗等。此外，古代医家还将涎证分为六类，即风涎、热涎、冷涎、病涎、虚涎和毒涎，均以临床具体表现而定其类属。因而涎唾增多还可见于其他众多疾病。

可见，其治之简，在抓住清稀稠浊，而不必凿分属涎属唾；其治之繁，在病机复杂且与多种疾病相涉。