思辨解惑
学生乙：这例患者首诊时投乌梅丸，寒热并用以温脏安蛔乃为常规辨治。但在两诊病情略见缓解后，三诊时虽出现寒颤高热，似仍属蛔厥变证的情况下，治法却陡变，迥异于前，此中必蕴涵玄机。我曾执方冥想，终不得满意之答。而疗效之良，又令我必欲求解。老师能讲讲您改弦易辙的思路吗？
老师：前两诊证属蛔厥。蛔厥病名首见于《伤寒论》厥阴病篇。原文系与脏厥相鉴别而出的。其表现为：“其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者。” 产生这些症状的原因和机制是：“此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。” 而其治法，仲景明确指出：“蛔厥者，乌梅丸主之。”
诚如你所说的，这是常规正治。而第三诊时蛔厥的主症已不存在，剧痛转为持续性，从其寒颤高热、呕吐、口苦、目眩看，似已转化为大柴胡证。然默忆大柴胡汤在《伤寒论》中出现凡3 次的条文，与患者当前病机并不完全吻合。乃细究蛔厥 “静，而复时烦” 主症消失的原因，系前两诊用药后蛔虫或已退出胆道，或已死于胆中。然既如此，疼痛何以反而持续剧烈呢？这时我猛地想起了西医的胆管、胰管 “通道说”。总胆管与胰腺管共同开口于胆道口壶腹，当壶腹部阻塞时，胆道内压力增加，胆汁必逆流入胰管。本例蛔虫入胆管已3 天，不仅阻塞，且已诱发感染，这种感染之胆汁反流入胰管，岂不导致胰腺水肿发炎？患者目前的见症正是由于胆囊疾患又导致了胰腺炎变所生。因此，它是蛔厥的变证，更是蛔厥所直接导致了又一种疾病——急性胰腺炎。
学生丙：经这么一分析，患者临床症状的改变和改用清胰汤1 剂竟能热退痛止的原因算是清楚了。因为急性胰腺炎由胆道疾病而诱发者占其总发病率的50%，故中西医结合外科泰斗吴咸中在急性胰腺炎辨证分型时，干脆将蛔虫上扰同肝郁气滞、脾胃实热、脾胃湿热并列为四型，并创制清胰汤1 号，以为其治疗的基本方，从而大大降低了手术率。但粗查医著，胰腺炎这一病名，在中医学里尚难找到较为相近的对应疾病，那么，该如何理解清胰汤的治疗机制呢？
老师：“胰”，不少学者认为即三焦。如赵棣华于1977 年行文对胰腺即三焦的问题进行了专门论述。倘若此说不谬，则三焦与胆同属六腑，而六腑以通为用，故用属 “通法” 的清胰汤治疗胰腺炎实质在一个“通” 字。
学生甲：为什么不直接用最能代表通法的大承气汤治疗呢？
老师：大承气汤虽为通下名方，然通法非单一通下之谓。通下二便自然属通，而此外的通宣郁滞、通闭解结、通散瘀阻和通除腐积皆谓之通。非仅如此，常为人们所忽视的通透脏腑之导管，亦当属通。不仅属通，有时简直就是一种具有奇特功用的通法。这种通法的方剂，一般由疏理肝气药和利胆泻下药组成。本例能成功救治，就在于采用了代表这种通法的清胰汤，通透了被阻塞的胆管、胰管等脏腑导管。可见，通法之下，变法多也。否则，六腑皆 “以通为用”，而治法却只单一泻下，能愈其众多不同情况之闭阻病症吗？
学生乙：这是一个参合西医辨病以中西优势互补的案例。虽然，囿于没有任何检查设施的条件限制，所借鉴的西医诊断认识未必百分之百的正确。但应当肯定的是，没有这种辨病思路的参与，难以准确认识胆病及胰、胆胰同病的病理，也就不会有通透导管的治法。当然，或许将转化后的病证辨为厥阴之邪外出少阳或少阳阳明合病，而用大柴胡、大承气等治疗，但如果那样，不仅割裂了蛔厥与后来见症的整体病机联系，而且难于解释邪已由阴出阳而病情反而趋于恶化的事实。当然，所能取得的疗效也肯定是不一样的。所以，“双重思考” 在临床常可发挥独特的作用。是这样吗？
老师：对。这同时说明，有时对于疾病名称的诊断尽管是正确的，若对疾病形成的各种因果关系、病变机制和变化本质等深层次的某个环节认识不清，也会导致诊治错误。本例系蛔厥症，而辨治过程中却在抓住蛔厥形成的因果关系的同时，紧紧抓住其病变机制和变化本质，并且法随证转，采用极具针对性的方药治疗，因而才一举顿挫了邪势，使患者快速得以痊愈。
学生丙：这样看来，我们在这里总结这例患者救治成功的经验时，其方法学意义应该是第一位的。因为该患蛔厥的正确诊断是容易得出的，然其后之变证若再囿于蛔厥而进退辨治，则必延误病情。而正确方药的采用，却来自于中医传统以外的认识方法。也许可以将这种方法称为中西医结合的临床应用。而我却认为，那仅是对具体事实的认定。在这里，其实它是一种新思路的开启，所具有的是一种方法学意义。因为这种方法的重要性，已远远超出对该患者救治成功的本身。
老师：这是一种具有哲人眼光的认识。
中西医太需要互相借鉴了。这种借鉴层面越高越能带来革命性的变化。如西医借鉴中医思想，而使体液免疫物质得以发现，承认并愈来愈重视心身疾病，使临床疗效得以大幅提高；中医借鉴西医手段，而不断扩大剂型和给药途径，使急证抢救能力得以提升，重视病的诊断和医技检查，使辨证兼具传统的思辨考量和仪器的探查解读，使临床认识有了质的飞跃。然而，这些变化都是从临床具体中产生出来，复又回归于指导临床的。而你从这例患者的救治过程中，能透过事实层面领悟到这点，是一种认识的升华。
学生甲：关于蛔厥的诊断，现在多将其与胆道蛔虫病直接对应，而老师却紧紧抓住的是 “静，而复时烦” 的临床表现，这是否意味着不论是否是胆道蛔虫病，只要有 “静，而复时烦” 的表现者，即可诊为蛔厥。
老师：是的。这不仅在仲景原文中有明确的记载，而且也有临床案例支持。先师江尔逊曾治数例麻疹后阵发性烦躁不安，满床爬滚，咬破指头，而移时却静若平常的住院病儿，西医诊为 “麻后脑病”，诸药无效，因其表现符合 “静，而复时烦”，诊为蛔厥，投乌梅丸，均迅速痊愈。
余每于掩卷之际或诊余之时沉思，仲景于《伤寒论》第338 条，仅凭 “躁无暂安时” 和 “静，而复时烦” 这一见症之微小差别，即明确鉴别了属危证之脏厥和仅用乌梅丸就可治疗之蛔厥，非日夜躬身病榻，悉心观察，焉能有此发现？非反复验证，精心提炼，何敢发此石破天惊之言？而先师江尔逊非效仲景之神，复法仲景之用，又岂敢向热病后之稚阳儿躯投寒热并用之方！
言至于此，余不禁仰天长叹，先贤之醉心医学，纵不言鞠躬尽瘁，而岂逊于废寝忘食，其敬业至献身之精神，岂今时上班 “轻松应对”、下班 “享受生活” 者可望项背。可见，大医之别于常医者，或许表象是医术，然实质乃精神。