辨证论治

学生甲：本例患者临床表现为频发性心绞痛，属冠心病之严重类型。《难经·六十难》将此病之极重者称之为真心痛，并明确告诫，本病有 “旦发夕死，夕发旦死” 之危险，可见其证之凶。虽两次抢救得以缓解，但直至现在已住院多日，心前区痛闷等症状一直存在。说明冠状动脉扩张药的应用和去除诱因已不能令症状完全消失，提示其常有发展成大面积心肌梗死而致夺命的可能。

老师：该证不仅现症急重，且潜藏着严重的不良后果，但还不是决无生机的死证。因为古代医家对其辨治已积累了丰富的治疗经验。如文献一直把胸痹、心痛、真心痛分列章节，实际是论述了本病轻、中、重型的不同证治。故只要精心辨治，或许还是能逆转病情的。

张仲景在《金匮要略》里立 “胸痹心痛短气病篇”，首先透过脉之“阳微阴弦” 来辨识其总病机，认为 “阳微” 反映了其上焦阳气不足，胸阳不振，“阴弦” 反映了其阴寒太盛、水饮内停之征，二者同时并见，说明其病机是上焦阳虚、阴邪上行，邪正相搏而成。对于其治疗，仲景连出栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等方。以方测治，可知仲景认为对其治疗，首在宣通胸阳，开痹散结。盖上焦阳复则浊阴自降，而阴不上乘阳位则搏结自开。

予瓜蒌薤白半夏汤合桂枝加桂汤加味。

瓜蒌皮10g，瓜蒌子10g，薤白12g，半夏12g，枳实10g，桂枝15g，赤芍10g，炙甘草10g，大枣15g，水蛭10g，黄芪50g，红参10g，血竭5g（冲），炮附子20g，生姜10g。2 剂。水煎服，每日1 剂。

10 月11 日二诊。上方服完1 剂即感心前区闷压感消失，大便通畅，头闷大减。服完2 剂后自觉十分舒适，治疗信心随之倍增。续上方2 剂。

10 月19 日三诊。精神及面色均明显好转，舌暗减退，脉缓而有力，已无明显自觉症状。

上方去血竭，减水蛭为5g，加炒白术12g。嘱服10 剂以巩固疗效。