思辨解惑

学生甲：我阅读古代名家医案时，常为先贤惊人的快速疗效所震撼，产生和医圣张仲景 “余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也” 一样的敬佩之情。与此同时，十分自然地想到了 “覆杯即愈”“效如桴鼓”“立竿见影” 等一些说明疗效快速的形容词。但总认为那是医学大师们技术臻于炉火纯青后的专利，一般临床医生似难求得如此神奇的疗效。今天亲自随师诊治了这例患者，见证了疗效，使我真正体会到了 “效如桴鼓” 不是形容，确是事实。“立竿见影” 也不是大师级人物的专利，只要深研经典，饱读医书，复又精心于临床研究，为医者也许都是有可能取得的。它大大增强了我研究中医的信心和接诊急重患者的勇气。

老师：“效如桴鼓”“立竿见影”“覆杯即愈” 等形容词，不过是说明服药后生效的快速。它其实折射出长期以来存在的一个对中医临床见效快慢的估价问题。过去有将中医称为 “慢郎中” 者，今时有 “慢性病找中医” 之说，这在一定程度上都是对中医生效时间的一种误判。其实，不管慢性病还是急性病，只要辨证准确，中药生效一样很快捷，有不少病症都是当日，甚至只服下一二次药即可见效的。本书的很多病案都证明了这一点。

学生乙：这例患者头痛之剧如裂，呕吐之顽逾年，而其所以能效如桴鼓，乃因为悉遵《伤寒论》之条文。那么，隐藏于条文背后的，必然有该二症的共同发病基础。这个 “基础”，也必然是吴茱萸汤的特异性作用点。老师起手即毫不迟疑地遣用了该方，必对这个 “特异性作用点” 早已了然于心，请给我们讲讲。

老师：本案为肝胃虚寒、浊阴上逆之证。厥阴受寒，肝木横逆，乘伤胃土，胃失和降，故呕吐；阴寒之气，随经上逆，抵头达颠，故头痛。可见，厥阴寒气是导致呕吐与头痛的根本原因，这或许就是你所说的 “共同发病基础” 吧。吴茱萸大辛大热，直入厥阴，辛以散寒邪，热以逐阴气，其性之悍，其力之雄，能直捣这一发病基础。配合辛温之生姜，散逆止呕，使胃浊随吴茱萸而下泄。再入大枣、人参，甘温以益气和中，使全方在散寒逐阴、捣其发病基础的同时，兼有了补中泻浊之功。我用时加了半夏，意在直止其呕，而加用川芎、葛根，则既为升清，复有扩张血管以快速缓解头痛之意。

学生丙：老师先前分析到，干呕、吐涎沫、吐清水病机均同，故都正用吴茱萸汤。这是否意味着临床应用吴茱萸汤时对干呕、呕吐以及吐出物情况并无严格的限定呢？

老师：是这样。这从《伤寒论》吴茱萸汤出现3 次对吐的描述可以得到证明。我们从第243 条之 “食谷欲呕”，第309 条少阴病之 “吐利” 以及第378 条之 “干呕，吐涎沫” 可以看出，不管欲呕、干呕、吐利、吐涎沫、吐清水均是吴茱萸汤的主症之一。

学生丙：强调呕吐仅是其主症之一，那就是说单见呕吐还不能使用。

老师：是的。你看少阴吐利条文明确指出，须同时见到 “手足厥冷，烦躁欲死”；阳明条文明确提出 “食谷欲呕”；而厥阴条文则必须有“头痛”，柯韵伯甚至强调 “不头痛者，半夏干姜汤主之”。可见呕吐作为吴茱萸汤见症，只有与阴寒内盛、浊阴不降导致的其他见症相结合，才能确认其为吴茱萸汤证。

学生甲：本例患儿年仅12 岁，而病程已1 年，用吴茱萸汤竟取得如此疗效，这是否说明只要见到 “干呕，吐涎沫，头痛者”，不论何种年龄，甚至推而广之，不论哪科疾病均可应用。

老师：是的。治病在于针对病机，吴茱萸汤所针对的病机是阴寒内盛，肝寒犯胃，浊阴上逆。而 “干呕，吐涎沫，头痛” 等条文，只是仲景将之凝炼后例举的供操作的指征。因此，凡病机相同者不论呕吐情况如何，亦不论头部疼痛是否在颠顶，均可应用。不仅如此，无论病程久暂，用之均效。如2007 年6 月治一老妪，左侧偏头痛，痛前半小时泛吐清水，继之疼痛发作，发时须服3 片索米痛片（去痛片），抱头覆被，咬牙强挺半小时许方可慢慢缓解。如是12 年，久治无效，痛苦不堪。用吴茱萸汤加柴胡仅服2 剂疼痛、泛吐清水均大减，坚持服15 剂，12年之痼疾竟得以根除。