思辨解惑
学生乙：这例患者仅治半个月即得以痊愈，说明厥证的诊断是正确的。而《内经》尚有暴厥、薄厥、尸厥等病名，它们也都以昏迷和厥冷为主要临床表现，当如何对其进行辨析呢？
老师：那是一类与本证完全不同的疾患。它们多缘于肝肾不足，气血衰少，系忧思恼怒，或酒醉饱食，或房事劳累，或外感侵袭等诱因作用下，导致肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑的后世称之为中风的急危证。在虚火风痰气血六端的相互作用下，表现为突然昏仆，不省人事，或牙关紧闭，肢体强痉，身热躁动，或痰涎涌盛，大汗不止，二便自遗。不经抢救，常有夺命之虞。醒后每有半身不遂，语言謇涩，口眼斜等后遗症。故病名虽冠有 “厥” 字，而实质完全不同。
学生甲：《伤寒论》谓：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。” 成无己在注解时说：“手之三阴三阳，相接于手十指，足之三阴三阳，相接于足十趾，阳气内陷，阳不与阴相顺接，故手足为之厥冷也。” 这里仲景所称之 “厥”，显然是手足厥冷，并无昏迷之义。而本案表现为昏迷和厥冷，其与仲景所论之厥的差别是否仅限于此呢？
老师：“厥” 在仲景书里是一个考量阴阳消长、邪正胜复的概念。这种考量有其特定的临床意义，然后世学者却多弃用。如朱丹溪、吴坤安、程国彭等医家，及至当代的学者，在论厥时均只重手足厥冷这一症状，未再提及其考量阴阳的意义。故仲景所论之 “厥”，在现代临床中仅以一个症状而存在。
本案所诊之厥证，是后世医家在《内经》基础上将手足厥冷，突然昏倒，不省人事，而昏后可逐渐清醒，醒后一般不留后遗症的一类证候单独分列，从而提出的一个病名诊断。如张景岳在《景岳全书》里即立专章对厥逆的脉因证治进行了系统论述。可见《伤寒论》之厥与《内经》之厥不同，而后世所谓之厥逆，则又是与前二者不同之病证。
进修生甲：我查阅过一些书籍，似乎未见到用逍遥散或礞石滚痰丸治厥逆的，而老师用二方竟收速效，这是先贤的经验，还是老师的创见或绝招？
老师：都不是。其实答案就在病机诊断中。法随证转，方由法出，这是辨证论治的基本原则，照搬成方套用，那不是入窠臼而废绳墨吗？针对心脾亏虚，即当补益心脾，针对气郁痰伏，即当开郁祛痰。而补心脾不是峻补，更不能蛮补，只可调补。逍遥散疏肝和血，肝属木，心属火，木乃火之母，母调则子健，此其一；逍遥散解郁健脾，郁开则气达，气达则阴阳顺接，此其二；脾健则能养心（子能令母实），此其三。可见这是一个看似与厥逆无关的方剂，实则是深切本案病机的选择。至于礞石滚痰丸，乃王隐君专为实热顽痰所设的攻痰良方，临床稍事加减（本例即未用大黄），治疗各种因痰所致之怪症疗效极佳。两方并用，再佐安神强志、祛痰开心之远志和开窍宁神之石菖蒲，对该症即有了全面的针对性。如果说这算是什么创见的话，倒不如说这是对先贤 “神明变化出乎规矩之外，仍不离乎规矩之中” 临床原则的遵循和临床境界的追效。
进修生甲：那么，为什么要用附子呢？
老师：附子大热而入心肾脾经，仲景在回阳救逆时每多选用。本例症多虚寒，病涉心肾脾，脉象迟细，故用附子不仅上助心阳而通脉，下补肾阳以益火，尤有妙义者，用它中温阳气而助脾，盖因 “脾胃是肾之胜脏，脾胃有邪，必乘于肾，肾乃制下主厥者也，肾受邪则厥”（王肯堂语）。故用附子乃从源头而制厥也。
实习生乙：我注意到老师在三诊时加入了桂枝、红参，这是为什么？
老师：上方加桂枝即合入了桂枝汤。大家知道，桂枝汤外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳。三诊时病人除原有的身时冷时热外，又出现面时冷（白）时热（红），此系阴阳不和之象，加桂枝一味，实则加用了调和阴阳的桂枝汤。其实，首诊用枳实即有合用四逆散义。这种在原方基础上只加一药即合入了一个方的用法，是先师经方家江尔逊站在汤证辨证高度精心遣方用药的一大特点。至于红参，乃痰浊渐化后为增强扶正之力而加，它和加用桂枝汤一起，使全方增加了益气和营的功效。实为暗启了治疗的第二阶段，所谓寓培于治也。
学生丙：本患自初诊以来，虽历四诊药有增损，然终以一方贯底而获痊愈。看来世之所谓 “千方易得，一效难求”，乃庸医无奈之喟叹。而良医临证，均左宜右有，信手拈来即可取效。
老师：此言差也。面对千变万化之疾病，医生常感困惑、犹豫，乃至束手无策。余行医50 余年，无效或少效者不下两成，误诊和误治者亦不知凡几。甚至有些误人经历虽欲深埋心底，而不仅终难淡忘，有时仍暗觉揪心。
学生甲：看来老师临床数十年太有 “成如容易却艰辛” 的感慨了。这也许与一般 “事业人” 一样，都有成功与失败的经历。除此以外，我似乎还感到您的感慨背后，带有某种痛苦与自我拷问的成分。这对我们当代年轻中医来说，是难以理解的。对此，您一定有某些铭心之失败和刻骨的教训需要告诫于我们吧？
老师：你的追问又一次勾起了令我终生难安的回忆。20 世纪50 年代后期，我初涉临床，某夏的一天，有位年近70 岁的老农来诊。谓3天来头身疼痛，恶寒无汗，胸闷咳嗽，不思饮食。当时我以风寒侵袭，太阳表实，肺气被郁诊之，据证很有把握地给予了麻黄汤加羌活、独活、苍术等治疗。不料次日清晨，患者家属急速跑来，谓昨日下午起患者身出大汗，半夜后出现大汗淋漓，肤冷喘息，请求出诊抢治。患者系高山散居农户，离场镇约10 余里之遥，我立即收拾与之前往。赶到时令我瞠目赫然：患者早已死亡！当我内心在强烈震撼中责骂自己 “庸医杀人不用刀” 时，患者家属却诚恳地感谢我从城里赶来救他。而正由于此，我的愧疚自责之情倍增，它像尖刀一样刺痛着我的心灵。从那时起，我每日手不释卷地苦读。一日读到《温病条辨·上焦篇》第43 条“头痛恶寒，身重疼痛，舌白口渴……胸闷不饥……汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言” 时，我分明看到自己当时不知夏日相火主令而用治伤寒之方，违逆天时；不顾患者年岁已高而用刚烈之剂，妄撼根基；不明禁汗古训而施峻剂发汗，耗竭阴液；不测病势发展放其归里，纵失抢救时机。由是而药不为治病之物，反为害命之鸩也。50 年来，每思及此，总在追悔莫及的同时，感到一种内心隐痛。而聊能自慰者，自此以后，余在读百家而实根底，拜名师而承经验的同时，将老实与悯人作为临床原则，恪守谨遵。
所谓老实，即躬身临床；所谓悯人，即情系患者。在治愈危顽重证时，喜悦心情不亚于患者及其家属；然遇屡治无效者，无奈和焦虑乃至痛苦之情，更不亚于患者本人。个中滋味，确如鱼之饮水，冷暖自知。而敢以本文本书面世者，乃愚者千虑，终有一得，撷奉医人，或能于临床稍事补益，断不可由此推而广之，谓万病皆 “左宜右有” 也。
阅尽古今，凡有一定威望和建树的医生，无一不是长期在困惑、失败、探索、成功的复杂环境中蹒跚走来的。困惑时的无奈和无助，失败时的痛苦和追悔，探索时的渴求与艰辛，成功时的喜悦和兴奋，是他们一生的感情 “交响曲”，即使最有建树的临床良医，也只不过是其 “乐章” 中喜悦和兴奋的音符多一些而已。
医生的能力，绝不是 “法力无边” 的。就像撒拉纳克湖畔的铭言所说：“有时，去治愈；常常去帮助；总的，去安慰。” 纵然技术高超、医德高尚的医生，其最大的能力恐怕也仅如此。