思辨解惑

学生甲：“《伤寒论》为百病立法”，观此2 例治疗益信其为不磨之论。此2 例疗效的取得，系通过 “类证” 之用伤寒法，领悟到杂病与伤寒非如泾渭之道，从而推而广之到杂病可直接借用伤寒法。那么，这种借用，是仅凭条文之 “证” 即可，还是仍需审视其病机？

老师：二者并不矛盾。因为 “证” 是疾病本质的反映。在疾病发生发展的过程中，它以一组相关的脉症表现出来，能够不同程度地揭示病位、病性、病因、病机，为治疗提供依据和指明方向。仲景所出之方，无不本于这种 “证”。因此，据 “证” 遣方即已包含了对疾病全方位的认识和考虑。现在我们来联系这2 例患者的情况加以讨论。

桂枝甘草汤和桂枝加桂汤均为太阳病之变证。其变之由，缘于发汗误治致虚。此2 例虽不由发汗，却因失治久虚。由来不同，而皆缘于虚。虚于何处？虚于心经。柯韵伯说：“心气馁故悸。叉手自冒，则外有所卫，得按则内有所凭，则望之而知其虚矣。” 病例一心跳欲按，气上冲感，症状与其相同。而其心中悬吊感乃为心阳亏极、空虚无主、悸动不安之表现，皆为心虚，故均当以桂枝补心气，益心阳以治，所谓“甘温相得，气血和而悸自平”（柯韵伯语）。病例二虚在少阴之阳气。阳虚不能化气行水，水上凌心而发诸症。其头昏肉，行走不稳而肢颤抖，与 “头眩，身动，振振欲擗地” 表现及机制均完全相同。而其心中血液喷射感乃为心悸重证之表现，因于 “坎阳外亡而肾水凌心”（柯韵伯语），为心阳虚极而血无所主之候。这应当是对该证包括病机在内的完整认识了。至于你所说的 “审视病机”，大概是先论病因病机，次论辨证分型，再议选方用药等。而从上述角度切入所达到的认识深度，显然已不再需要按那套常规程式辨析了。当然，这里所说的是符合汤证对应条文者。

学生乙：2 例均以心中难受感为主症，虽然表现不同，而皆以心悸为基础，即都是在心悸的同时出现的悬吊感和血液喷射感。老师刚才也讲到，其实它们是心悸至重时的一种表现，而心悸即怔忡。怔忡古今论述甚多，治法丰富，若再从这个方面深入进行一些探究，对本证认识会更全面，也可能会帮助理解用汤证辨证法使之迅速痊愈的道理。

老师：2 例患者分别以心中悬吊感和心中血液喷射感为主症来诊，而他们都同属怔忡。怔忡是指患者心中动悸不安，甚至不能自主的一种自觉病证。故张景岳说：“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕无特得宁者是也。” 怔忡之名似首见于南宋严用和所撰《济生方·怔忡论治》，该书认为本证之病因为 “心血不足……真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡……又有冒风寒暑湿，闭塞诸经，令人怔忡，五饮停蓄，堙塞中脘，亦令人怔忡”。这一论述为怔忡之辨治提供了原则。后世多将怔忡之病因归究于心阳衰弱，心血不足，水饮内停，瘀血阻络等，并认为与精神因素有关。临床多按心神不宁，心血不足，阴虚火旺，心阳不足，饮邪上犯和瘀血阻络等论治。仔细研究，怔忡之表现纵有不同，而病位总不离心；怔忡之病因病理虽然复杂，而总皆关乎心血亏损。诚如《证治汇补·惊悸怔忡》所言：“人之所主者心，心之所养者血。心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位，此惊悸之所以肇端也。” 病例一之用桂枝甘草汤和桂枝加桂汤，人心以益气和血；病例二之用真武汤，乃因心属火而被水乘，致阳虚而水气内动，用之以温阳化水。这样就深层次看，从怔忡辨和从伤寒辨其治之着力点是一致的。而对于临床表现与条文相符的患者，按证投方已高度精确了范围，是极具个体针对性的。

学生丙：那么，怔忡之治疗还有特别需要注意之处吗？

老师：有。《素问·平人气象论篇》云：“胃之大络名为虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，宗气泄也。” 这应当是对怔忡的描述。叔和及仲景将之称为 “动气”，认为其治不可汗下，故汗下为怔忡治法之禁忌。由于其源在虚，且有部分病例与精神因素相关，因此应调适心态，勿狂饮暴食，注意节制房事，不可过分劳累。治疗时则应时时不忘一个 “补” 字。这就是张景岳所谓的 “凡患此者，宜速节欲、节劳、切戒酒色。凡治此者，宜速养气养精，滋培根本”。因此，这类证候的治疗，在用药的同时，应调动患者的积极性，保持医患紧密配合，不可独仗药力而忽视慎养。