思辨解惑
学生甲：本例病案，功在会诊。会诊不仅是解决疑难病证的有效方法，也是学术交流、视野拓展、思维开启和理论碰撞的最佳场所。可惜中医受流派鸿沟、门户之见、保守技术和文人相轻等传统消极面的影响，较少开展临床会诊。所幸的是，无论当今的社会形势还是学术形势，都正克服着上述消极因素，促进会诊形式的采用和会诊制度的形成。本例仅用10 余日治疗即令痼疾痊愈，得益于老师在会诊时所发表意见被采纳，请再讲讲好吗？
老师：只要结合全部脉症，即不难辨识其证完全符合《伤寒论》第12 条 “太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出……” 和第13 条 “太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之” 的临床表现，因此，病属营卫不和之汗出。桂枝汤是调和营卫之祖方，而在《伤寒论》使用的19 个条文中以 “主之” 遣用者仅此2 条，其余都是“宜” 用。“主之” 者，定法而不可挪移者也，说明用之以止营卫不和之汗乃为特效方。而少阳外主腠理，内主三焦，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》云 “腠者是三焦通会元真之处，为血气所注，理者是皮肤脏腑之纹理也”。说明腠理之部位同太阳所主之 “表” 组织邻近。就生理言，腠理为 “血气所注” 和太阳主统营卫同一道理。小柴胡汤为少阳病之主方，故有人说：“桂枝汤是治邪气侵犯于营卫，小柴胡汤是治邪气出入于营卫。” 本例患者症状有口苦、时冷热，符合少阳病七大主证中之 “口苦” 和 “往来寒热” 的表现，而《伤寒论》第101 条明确指出 “伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，说明其证已涉少阳。因此，本证为太阳少阳合病，用桂枝汤合小柴胡汤治疗是最佳选择。
学生乙：桂枝汤是止汗剂还是发汗剂学术界尚存争议。1985 年乐山地区人民医院中医研究室为此还组织过一次大讨论，分别于《四川中医》1985 年第7 期和1986 年11 期发表后，引起了较大反响。若桂枝汤真为发汗剂，用之止汗岂非抱薪救火？
老师：20 多年前先师江尔逊组织我们进行的那场讨论，实践了教学相长的高层次中医教育方法，反映了极度活跃的学术民主氛围。不仅当时获益匪浅，至今思及先师的殷殷情怀仍倍感深切，先师的精辟讲述仍倍觉珍贵。此感此觉来于师生朝夕相处，执手向道，故恐仅为师承者所能特别感受。在重视和提倡师承教育的今天，这种讨论形式应该发扬和推广。
桂枝汤是发汗剂的提出，缘于使用桂枝汤的条文中有 “发汗”“解表”“解外”“攻表” 等提法，而只要研究条文的具体精神就可发现，其实这些提法都是调和营卫的互词，其中 “攻表” 的 “攻” 字乃 “专” 字之意，即专调和其外。而桂枝汤的禁忌——“汗不出者，不可与之也”，也早已明确了其不是发汗剂。为了强调这点，仲景特别叮嘱：“常须识此，勿令误也。”
学生乙：那么为什么还有桂枝汤是 “发汗解肌” 的说法呢？
老师：那是混淆了 “发汗” 和 “解肌” 两个概念。唐宗海说：“皮毛一层为卫所司，肌肉一层为营所宅。” 而仲景明确指出：“桂枝本为解肌。” 说明桂枝汤之病位在营分，即在肌肉。只有风寒伤于卫分，皮毛闭塞无汗者，才能发汗（用麻黄汤）。说明麻黄汤证的病位在卫分，即在皮毛。可见 “解肌发汗” 不仅混淆了病位，而且必然会混淆治法。
学生丙：既然汗之于营卫关系如此密切，桂枝汤治本例顽固性汗出收效如此快捷，全在于调和了营卫，那么营卫是如何失和的呢？
老师：欲明营卫不和的病理，当先明营卫和谐之生理。《灵枢·营卫生会篇》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。” 此营卫和谐之道。营卫和则原真通畅，阴平阳秘，人即安和。凡禀赋不足，素体亏虚之人，营血虚于内，卫气虚于外，营卫调和度很低，一旦风寒之邪袭表，便透卫而入营，营血受伤，不能守卫，漏出而为汗。故伤寒汗证之治总是着眼于营卫。此同 “汗为心液”（心主血）、“血汗同源” 等杂病汗证辨证之着眼点，本质上是并行不悖的。
学生丁：对《伤寒论》的 “证”，即该方使用铁的指征，过去一直限于 “用” 的认识层面，不知条文寥寥数语所表述之 “证”，背后有着如此复杂而深奥的道理。看来，把握好 “证”，实际也就遵循和体现了这些道理。换言之，经方之用，本于条文所确定的证，据 “证” 用方也就简略了复杂的辨证环节，此即 “有是证则用是方” 遣方原则的妙处。
老师：关于这个问题，其他篇章已有论述。尚有一点需要明确，那就是从古至今，经方有许多扩大应用，即对条文所论之 “证” 以外的一些病证加以使用。那或是基于对 “证” 的联类所及的考虑，或是基于对方的研究进展，或是基于对药的新作用的发现，或是基于对某病的病机有了新的认识，此又为方证相对遣方原则的新发展。
学生甲：还有一个问题，即马料豆的使用。该药一般药物学未载，不知此为何物？
老师：马料豆即胡豆（蚕豆）。其性温味甘，有益脾和中、调气敛汗之功。陈修园在《医学从众录》中用莲枣麦豆汤（莲米、大枣、浮小麦、马料豆）治盗汗，先师江尔逊将之用于火热不旺、不耐当归六黄汤清热者之盗汗（尤其是小儿）患者，甚为有效。