辨证论治

学生甲：这例患者从临床表现看，诊为胆道蛔虫症应该是对的，而在使用解痉止痛、抗菌杀虫乃至麻醉镇痛药后，不仅疼痛不止，而且病情有继续恶化之趋势，此时请中医会诊，这首先要求中医在止痛、止呕上能在西药无法取效时取得疗效，进而对病情进一步恶化发挥遏制作用，而这可能吗？

老师：面对急重患者，不是回答什么可不可能，而是首先必须做到三点：第一是沉着镇定，否则必方寸自乱而成盲人瞎马；第二是心无旁骛，否则必杂念丛生，而不能正确思考；第三是借鉴西医而不可刻板对应。以本案为例，不克服以上三点，几乎就没有勇气接手，还能有哪种中药会比哌替啶、阿法罗定（安侬痛）的止痛效果还要好呢？

本例之剧痛缘于蛔虫入胆，而呕吐则因于胆气犯胃，胃气上逆。因此，只有令蛔虫死亡或退出胆道方可使症状平息。而蛔虫上窜于胆乃因不安于肠，欲令其退而安静，则需苦辛酸合用引而导之。柯韵伯说：“蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下。” 而乌梅丸正为苦辛酸合用之温脏安蛔主方。

处以乌梅丸加味。

乌梅10g，桂枝10g，北细辛10g，人参10g，干姜10g，炮附子20g，黄连10g，黄柏10g，川椒10g（炒），当归10g，芒硝10g（冲）。1 剂，水煎。

5 月19 日二诊。药后先后吐出蛔虫3 条，大便1 次，内无蛔虫及黏液，疼痛缓解，而右上腹仍明显触痛。脉转呈弦细，白厚舌苔稍退。续上方1 剂。

5 月20 日三诊。今日中午骤然寒颤高热，体温猛升至40.1℃，疼痛转为持续不断，牵扯肩背，烦躁不安，弯腰坐起右上腹可触到明显肿块，仍呕吐，并突出感到口苦、口渴、目眩。

改用清胰汤加味。

柴胡12g，白芍30g，生大黄10g，木香10g，延胡索10g，法半夏12g，乌梅12g，黄芩10g，芒硝18g（冲），炒川楝10g，金银花20g，黄连10g，黄柏12g。1 剂。

5 月21 日四诊。药后连续排出3 次黑色稀大便，内夹蛔虫数十条。现热退痛止，呕停渴减，仅感神疲困倦至极，嗜睡懒言。予香砂六君子汤善后。