思辨解惑

学生甲：此证之治，初诊即拨开迷雾，一方中的；二诊时主症已变，而仍守方加减；三诊时另一痼疾凸现，还是守方，仅稍事加减。显然谨守病机是仅历四诊即晋全功的关键。而其赖以成功的辨识理论，如久病多瘀、痒证责 “风”“治风先治血，血行风自灭” 等道理，应该是临床中医人尽皆知的。为什么前医就没有人想到或充其量想到而不作坚持呢？我想原因很多，而孤立地对待三病可能是主要原因。因此，对三病进行综合思索和病机推导，追根溯源，从而总揽了全局，这是能坚定不移，从容以对的原因。这其中有一个功力的问题，而这功力首先是思维。思维是一个贯穿于医学之中而又超乎医学之外的学问。中医有很大的人文成分，历来注重临证思维，古代名医借巧思异辨而愈痼疾顽症者比比皆是，应该说擅长 “思辨”（临证思维）是中医的一大优势。可惜由于诸多原因，阻碍了这一优势的发展。而这一点，其实已影响到了中医临床诊疗的整体水平。

老师：临证思维重要至极。它在很大程度上决定着临床疗效。本例患者的成功治愈，证明了我曾多次强调过的治疗疑难病有时并不完全依赖于超乎他人的医术，或者秘而不传的绝招，“难” 是难在思维上。没有活跃的临证思维，是不能成为良医的。这一点，古人早就强调过。如李中梓在《医宗必读·医论图说》中，面对 “病无常形，医无常方，药无常品” 的情况，提出了对临床医生的三点要求：“顺逆进退，存乎其神；神圣工巧，存乎其人；君臣佐使，存乎其用。” 中梓这里首先要求的 “神”，其实就是临床思维能力。因而，他在对名医和庸医比较后，慨叹道：“嗟乎，安得读万卷挟灵奇者，与之商医事哉！” 认为饱读医书而有着活跃思维者，乃能谈医。

临证思维的重要并不仅限于疑难病，即使在一些小恙微疾经久不愈或屡治不效时，也会起关键作用。忆1978 年秋，治一10 岁患儿。咳嗽半个月，少痰而喜揉目，以清燥救肺汤加味数剂而愈。但咳止而遗尿，初认为中气虚，以补中益气汤合缩泉丸，逾10 剂不效。又虑为肾气虚，改用肾气丸加味亦不效。乃细检历用处方，发现自初诊以来诸方均加用了桔梗，亦多用升、柴等升散之品。乃从肺气被郁而致尿闭之用 “提壶揭盖” 法开上即能通下想到，此遗尿必为久用耗伤肺气之药所致之 “壶流不止”。当用补敛肺气法以 “捂盖断流”，改用补肺汤加味，果然2 剂症减，4 剂而瘳。

学生乙：老师先前讲到抓住 “证”，无论何 “病” 或何 “症” 皆可顺理成章地带到治则的档口。本例异病同治的圆满效果，确实生动地体现了这点。我们理解的 “异病” 都是虽 “异” 而相关。如当归四逆汤能治手足寒，而又能治冻疮，乃因均为寒凝脉络；华盖散能止咳平喘，复又能通便，乃因均为肺气闭郁；阳和汤能治贴骨疽，也能治肩凝证，乃因均为阳虚失运，阴寒凝滞……而像这例毫不相干的三种病，也可通过“证” 的辨析而同治，却是没有想到的。看来 “证” 的辨析，大有学问。那么，类似于本例的各种久治无效、症状纷繁、数病并存的患者，临床怎样才能准确辨证呢？

老师：这是一个复杂的问题。略而言之，须抓住两点：一是打破惯性思维；二是培养临床洞察力。关于思维问题前已粗作讲述，而关于临床洞察力，则如侦案，需悉心觅寻线索。临床每可于患者漫无边际的不绝倾述，或其不经意的一个动作中，捕捉到具有关键辨证价值的信息。如1996 年6 月治一男子，44 岁，自述全身瘙痒，脘腹痞满，头昏目胀，心烦口苦，身痒时伴全身气窜动感5 年。脉弦数，苔薄白。曾辗转于多所医院按肝炎、皮肤瘙痒症、神经官能症等治均不效。我耐心倾听其滔滔讲述：7 年前以健壮之体去南方打工，炎热时每长时间地泡浴于冷水中，某日因事暴怒，顿觉脘腹胀满口苦，心烦，继而开始全身瘙痒，丘疹遍布。我倾听中，突然被 “暴怒” 这一情节所警醒，当再次确认瘙痒起于暴怒后，乃抓住这一信息进行辨析。经云：“怒伤肝，悲胜怒。” 悲为肺之志，患者初去南方，暑热难耐，肺气耗失在先，久久浸泡凉水，气机闭塞于后，复因暴怒致肝木横逆而病。此时若肺能行其制节，则金可平木。奈此时肺气既伤，不仅无力制肝，反因自身气郁，而不能透达之热挟横逆之肝气妄行，以致出现了临床诸证。遂采用开畅气机、辛凉宣散兼益肺泄肝之法，以严用和之乌药顺气汤加味，3 剂后症减，连续服用近20 剂，诸症得平。

可见，举凡病情之独处藏奸，病史之汪洋掩山，病发之隐因爆点，都需凭洞察力去发现。它像是医者于一道道沉沉紧闭之门扉前，无奈地徘徊时，看到了被困患者无意间递出的一把开启其囚门的钥匙，接之则开，忽之则不得启其门道也。