思辨解惑

学生丙：回顾全部治疗历程，似可归结为三个阶段：即初诊为第一阶段。它虽仅一诊，但却是保命救亡的关键之举。二、三诊为第二阶段，即调整阶段。在击溃邪气后，清其余邪的同时，做扶阳益阴等的整体调整。第三阶段为巩固阶段。用固肾益气而兼温阳化水，俾阳气健运而气机得利，气机得利而郁滞自除；阳气温煦而饮邪得祛，饮邪祛而痰凝自消。这样认识本例的成功救治和预后半年多未再复发的道理，不知对否？

学生乙：我认为，本案之治最具功力的是使用达原饮，如果说第一诊的治疗是保命救亡之举的话，那么达原饮当为此举之矛，它尖利异常地直插邪气盘结之窠穴，因而才产生了1 剂而使病情转危为安的奇效。

老师：你们的发言使我很抱愧。因为这些条理明晰、目标明确和预期明朗的治疗方针，其实远远超过我临诊时的理性思维实际。因而，与其说是对我治愈此证的临床总结，不如说是通过这例病案的成功救治，你们所作的深入思考。而这种师生互动、教学相长的学风，却反映了中医学术师承的优良传统。这种传统今天在这里得到如此生动的体现，它使我发现了中医学术薪火相传其实有着某种神奇的内在驱动力。

自然，本病初诊时痼疾与新病交织，寒热虚实难辨，扶正固脱与逐邪护正难抉，确实令人难于下手。而一经认定邪结募原为问题之要害后，首选达原饮则成了必然。

学生甲：达原饮是吴又可在《温疫论》中为温疫之邪伏结募原所出的一个要方。考募原之名首见于《素问·举痛论篇》“寒气客于肠胃之间，募原之下”。吴氏在《温疫论》中称：“其邪去表不远，附近于胃……邪在募原，正当经胃交关之所，故为半表半里”。因而，募原与少阳同居 “半表半里”，而治法却一用达原饮，一用小柴胡。那么它们的差异在何处？临床又如何识别这种差异并据以分别选方呢？

老师：其差异是多方面的。就感邪性质而论，一为感受寒邪，一为感受温热；就邪气兼挟而论，一多兼火热，一多兼秽浊；就症状而论，一为往来寒热，口苦咽干，心烦喜呕，胸胁苦满，一为憎寒壮热或高热寒颤，胸闷呕恶，烦躁口苦；就舌苔而论，一为薄黄，一为黄厚而粗糙；就治法而论，一为和解，疏利枢机，一为和而兼逐邪浊。因此，可以看出，达原饮证与小柴胡证乍看相同，其实达原饮证远重于小柴胡证。但因它们同主半表半里，因而常被同时使用，或化裁使用。吴氏在达原饮加减项下，首列的就是 “胁痛耳聋，寒热，呕而口苦，此邪热溢于少阳经也，本方加小柴胡一钱”。说明吴又可创方时亦认为达原饮证常可出现 “邪热溢于少阳经” 的情况。

学生乙：达原饮证重于小柴胡证，从药物组成上亦可看出。其起手四药槟榔、厚朴、草果、常山（本案未用），均系味厚力雄之品，同用则有较强的化浊辟秽、宣透气机、开达募原、破积溃邪之功效。而是否正因为此，用治本案，仅予1 剂即改易他方，是怕其性猛伤正吗？

老师：是，但不全是。该患虚极之体，自不当久行攻逐，但这仅是一方面。而更重要的是凡这类疑难病证，病机相当复杂，一矢中的解决了最具威胁或最为痛苦的问题后，即须法随证转，否则，不仅会犯虚虚实实之戒，也不能及时对新上升成主要矛盾之问题加以解决。如本例一诊后寒热止、高热退，标志着盘结募原之邪已溃散。二诊时其站立不稳（振振欲擗地），肌动，则突现了汗出过多，阳虚水泛之病机，故原方去达原饮改加真武汤。三诊时站立不稳，肌肉跳大减，说明少阴水邪泛滥之势已被遏止，而渴欲饮水，复又欲吐，则提示现证为心下尚有水气，故以桂枝去桂加茯苓白术汤易真武汤，俾姜芍散邪行水，甘枣培土制水，以祛其心下之水气。四诊时复现行走不稳的同时，突出感到口渴欲饮，而稍多饮即吐，此柯韵伯所谓 “邪水凝结于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱” 所致。此时已无少阳之任何主症，亦即邪已不在少阳，故据证以真武汤合五苓散直决水气。该案凡五诊四易主方，所凭者均在一个 “证” 字，所遵者均为仲景据证以立之方，而所持之以恒、连续服15 剂不易一药者，亦因于后两诊证之递减而无证之本质变化。这里，除老生常谈的 “据证遣方” 外，还恪守了一条重要治疗原则，即是对阴阳气水的把握。唐容川在《血证论》中开卷即谓：“人之一身不外阴阳，而阴阳二字即是水火，水火二字即是气血，水即化气，火即化血。” 他认为 “气与水本属一家，治气即是治水，治水即是治气”。本案开始即用小柴胡汤，除前已论及的原因之外，尚利用它能使 “上焦得通，津液得下” 的功用。此暗启通达津液而下调水道之整体调整门径，亦即一开始即注意了针对其肝郁不达、气郁生变的起病之由。自第二诊起即加用了治水之剂，及至以完全治水之剂收功，则又是本 “治水即是治气” 之原则。此危逆时治疗不忘根本，善后时务求不遗余患，整个治疗过程或侧重于调气，或侧重于调水，均以抓气水之调为原则。因为抓住了气与水，也就平调了血与火，从而具体地调和了阴与阳。而阴阳淆乱乃是其危象出现的根本原因。

因此，如果说疑难病治疗，常因症状纷繁复杂，而难于下手的话，这种抓一环而通调阴阳水火，执根本而驾驭复杂全局的办法，常常是最好的治疗切入点，也常常是最能出奇制胜的办法。

学生丙：真武汤配合五苓散后，持续使用，并成了本例的收功之方，这还真有些难以理解。

老师：这是一种偶然。第四诊时，因又出现行走不稳感，故再用真武汤，因其渴而呕加用了五苓散，这本来是一种 “有是证则用是方” 的常规治法，不料药后上症大减的同时，原长期治疗无效的突眼显著消退，这使我立即意识到，此两方对甲状腺功能亢进症突眼或许具有特殊作用。这种作用也许不是现有理论能十分畅顺地加以解释的，但这并不重要，因为其机制是可以在实践中慢慢认识的。正如有人用麻黄汤治患有子宫脱垂的风寒束表患者，风寒解后子宫脱垂竟随之痊愈。于是回头认识，该患必曾久服补中益气汤类不效，而用麻黄后宣通并开提了肺气，故脱垂之子宫得以收纳，并据此原理用治脱肛、遗尿均收良效。

这里，有一点重要启示，即入微的观察和对观察所获新发现的追踪研究，常常是步入新殿堂的开始。科学史中X 线的发现、青霉素的发明等，均是对偶然发现的高度重视和追踪研究，然后才得以成功的。而临床对这种观察获得的 “意外” 信息的捕捉和利用，不仅是拓展老方新用的途径，更是对一些病症新的理论认识的开始。

现在，我想归纳一下今天的讨论。疑难急重症的治疗，最关键的是抓准要害，用效专力宏之 “猛药” 直决病所；取效后即行全面观照；最后再以针对疾病根本之方巩固。这里有两个问题须注意：一是 “效不更方” 绝不适用于这类患者，尤其是其早期；二是这类患者身体有着极为复杂的变化，药物作用其特殊病体后，常可产生 “隔二隔三” 之意外疗效，这种疗效，无论对确认治疗方向还是矫正治疗方向均有着十分重要的提示作用。