思辨解惑
学生甲：本例患者首诊方服用12 剂，了无寸效。第二诊时改用新方后6 剂即收显著疗效。原因很清楚，即将初诊时的清热解毒法改为了攻毒清热法。这其间有两个重大差异：一是清热的地位从第一位降到了第二位；二是将解毒变成了攻毒。
老师：完全正确。
医著将焮热肿胀或滋水浸淫之症归究于毒。本例焮热肿胀之斑丘疹泛发达4 年，则非仅为毒，乃毒邪盘踞，毒势强烈之症也。而初诊时所采用的清热解毒，虽然有两层含义，即通过清热而达解毒目的和清热法与解毒法同用，然而它们的治疗靶点皆未直接攻击其 “毒”。而攻毒清热正是从失败中认识了此点后所作的选择。
学生乙：解毒和攻毒不仅有着程度上的差别，更有着治疗重心的差异。那么，当如何认识攻毒法呢？
老师：攻毒法指采用有毒的药物（临床多集中数味毒性较强的药物于一方），以药之毒攻病之毒的治疗方法。这种被东汉王充在《论衡·言毒篇》里所说的 “以类治之也” 的治法，被称之为 “以毒攻毒” 法。此法在对一些毒病、大病、危病、重病、难病和顽证的治疗中，有着无可取代的作用。
学生丙：本例之治确实证明了该法的临床特殊作用。但五毒攻毒汤使用的剧毒和有毒药物达5 种，我们现在是断然不敢使用的。然它不仅用之即效，且连服近30 剂而未见半点毒性反应，其方之组合必有奥妙，是吗？
老师：五毒攻毒汤由斑蝥、红娘子、蜈蚣、全蝎、蕲蛇、金银花、滑石、赤小豆、土茯苓、甘草等10 味药组成。方中属剧毒者斑蝥、红娘子2 味，二药均含斑蝥素，极易引起泌尿系统和胃肠道之刺激症状。为作预防，在用大剂量金银花、土茯苓等以减其毒的同时，配以滑石、赤小豆利尿，以减轻其对泌尿道的刺激。此乃我受王洪绪在《外科证治全生集》中，治痈疽理论 “一容一纵，毒即逗留；一解一逐，毒即消散” 之启发，而琢磨出的 “一攻一泄，毒即荡除；一治一防，药不害正” 之组方思想的产物。
该方可广泛用治多种皮肤顽症。如1991 年4 月25 日治疗徐某，女，52 岁，右下肢胫骨碰伤后局部留下蚕豆大紫暗斑块，1 个月前斑块周围红赤肿痛，并遍布黄豆大红丘疹，奇痒不止。已服用清热解毒、活血化瘀方近20 剂无效。采用五毒攻毒汤前3 煎内服，药渣再煎外洗。用药2 剂，红肿及瘙痒大减。续方2 剂，肿痒全消。
但该方药性猛烈，凡肝肾功能不全者，有消化道出血者，身体虚弱者，胎孕初产者，及对虫类药过敏者，均不宜服用。服药期间严密观察小便，发现血尿，立即停药。
学生丁：以毒攻毒法，不仅在《内经》中已有间接论述，在《神农本草经》中即有了毒药疗疾的原理阐释。而且在其启发下，催生了天花“痘接种法” 和 “抗毒素免疫疗法”。后者的发明人德国医学家贝林还因此而获得了1901 年的首届诺贝尔医学奖。说明 “以毒攻毒” 不仅是历史悠久的临床重要治法，而且是蕴含着巨大研究价值的重要治法。但近年来中药中毒屡有报道，中药毒性作用不仅引起了医学界的高度重视，甚至引起了全社会的广泛关注，以致应用者日减，年轻一代中医更将之视为鸩酒，不敢稍作尝试。因而说以毒攻毒法有被湮没的危险，似乎并非危言耸听。当怎样认识这个问题呢？
老师：中药有毒性作用，不是什么新 “发现”，因为《神农本草经》就已根据药物的性能和毒性强弱，将365 种药分为大毒、常毒、小毒、无毒几种类别。而近年来随着药毒药理研究的深入，不仅对已知有毒药品致毒机制有了新的认识，而且发现了一些原被认为无毒之品系有毒药物，从而在极大地警醒着临床用药的同时，为使用有毒药物提供了更为精确的依据。
目前已发现能够致死的中药达20 多种。我们需要的是，对已知有毒药物，遵循新的研究发现所提出的标准进行应用，并对新发现的有毒药物在应用时加倍警惕。与此同时，将有关中药毒性的研究成果用以匡正、规范和完善经典的 “以毒攻毒” 法。而不是仅停留于知道哪些药含有毒成分，哪些药可致脏器损伤，并因此而因噎废食地放弃使用。
学生甲：以毒攻毒法对医学发展所彰显的作用价值是划时代的，而其临床运用则既具不可取代的地位，又能导致人体生理生化功能异常和病理改变，甚至危及生命。当如何趋利避害，发挥好其临床治疗作用呢？
老师：我总结多年临床应用经验，认为只要掌握好以下几点，就能既取得满意的临床疗效，又可避免中毒现象的发生。
第一，认准适应证，是防止滥用的关键。以毒攻毒治法，一般适用于以 “毒邪” 为突出征象，而其他治法又无效的顽证、重证，切不可随意扩大应用范围。
第二，严格掌握剂量是防止中毒的关键。一般以《药典》和教材为准。需增加治疗剂量者，应从小量开始，每次稍作递增。但应严密观察，并高度警惕蓄积中毒。需要注意的是，毒性药品的治疗量和中毒量常常是相近的，且其敏感程度又可因人而异。临床如何掌握其有效而不中毒的用量呢？古人提出了 “若药弗暝眩，厥疾弗寥” 的观察标准。意即以药到病所，发挥作用为度。
第三，严格炮制和谨遵特殊要求。许多药物通过炮制可使化学成分发生改变，从而使毒性大减。炮制须按要求，未到火候，达不到减毒目的；炮制过度，则会减弱甚至丧失药效。有的药品用时有特殊要求，如雄黄不能见火，见火则生剧毒，须绝对遵守。
第四，中病即止并掌握好禁忌证。以毒攻毒法类似 “冲击疗法”，不可久用。《内经》有 “大毒治病，十去其六” 和 “衰其大半而止，过者死” 之明训。因此，临床一见疾病毒势已败，即不可再用，宜转用他法善后。此外，孕妇禁用，气血衰弱及肝肾功能差者不宜使用。病情确需者，宜通过调治后相机使用。少儿脏腑娇嫩，成而未充，一般不宜使用。
第五，掌握配伍。以毒攻毒法的方剂配伍多有特殊要求，如升麻鳖甲汤用花椒，看似难以理解，实际是为了减少方中雄黄的毒性作用。经验表明，临床用该方若不用花椒，则有恶心、头昏反应。由于肾脏是排泄有毒物质的重要器官，加上许多药品（已发现68 种）对肾有毒害作用，因此，通利小便药物的配合使用有其特殊意义。
《庄子·杂篇》对药物具有的两面性有几句至理名言：“得之以生，失之以死；得之以死，失之以生，药也。” 古人对药物既能治病又能杀生的 “双刃剑” 作用尚能有如此深刻的认识，我们还有何理由在大量现代研究发现可资仰仗时反倒盲目放弃以毒攻毒法的临床应用呢？