思辨解惑

学生甲：本例治验之奇，在于一方贯用始终。在一年多的治疗过程中，初用诸症顿失，继用巩固疗效，再用防止了复发，说明本方与该证有着某种深层次的全方位切合。

老师：此因于紧扣了根本病机。本案虽病涉怔忡、胸痹、眩晕和痰饮四证，而仔细研究，前三证均因痰饮而起，故仲景说 “心下有支饮，其人苦冒眩”，又曰 “膈间有水，眩悸”。《证治汇补·惊悸怔忡》谓：“痰居心位，此惊悸之所以肇端也。”《丹溪手镜》更云：“有停饮者饮水多必心下悸，心火恶水，心不安也。凡治悸者，必先治饮。” 而痰饮又因阳虚而生，故只要抓住温阳即可治痰饮。故仲景说：“病痰饮者，当以温药和之。” 一俟痰饮得化则诸证自除也。

是方以麻黄附子细辛汤合苓桂术甘汤加味而成。麻黄附子细辛汤虽为仲景用治少阴兼表证之方，然其温而兼通，驱阴霾而通脉道，近代将之移用治心阳虚证，确显其力峻而效宏。苓桂术甘汤则为仲景治痰饮之名方，专主饮阻于中，清阳不升之头眩晕。不仅如此，方中还寓有四方：泽泻汤、小半夏加茯苓汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤、枳术汤。前两方为仲景对饮邪中阻，症见 “苦冒眩” 和 “眩悸” 所出之方；后两方为仲景对阳虚阴凝，积留心下所出之方。因枳术汤兼有健脾行气之功，故患者初服后矢气频频。

通过以上认识，可以清楚地看到，该方以温通心阳、蠲饮除痰为主治，兼有扶正益气、通调气机之功，故能攻能守，治而可防。因而，用于该患任何一个阶段均收良效。

学生乙：这例患者确如以上分析，涉及数种证候，故病情较为复杂。即使单就其心跳这一主症看，亦有怔忡、心悸、惊恐之别，它们在内科学中都是单例的病证，而治疗时似未加以特别区分，这是为什么？

老师：这是因为心悸和怔忡主要是程度上之区别，而惊恐则多为二者之伴见证。如《医学正传·怔忡惊悸健忘证》云：“惊悸者，蓦然而跳跃，惊动而有欲厥之状，有时而作者是也”“怔忡者，心中惕惕然，动摇而不得安静，无时而作者是也。” 故程国彭于《医学心悟》中干脆将惊悸恐合论，明确提出 “方书分为三门，似可不必”。为什么呢？他指出 “此三者皆发于心，而肝肾因之”，认为 “惊虽属肝，然心有主持，则不惊矣。心惊然后胆怯，乃一定之理……悸为心动，谓之怔忡，心筑筑而跳，摇摇而动也……恐为肾志，亦多由心虚而得”。可见三证之由皆关乎心，而三证之治亦重在心。分之，仅究其病证侧重；合之，乃总揽其病因病机。病证侧重仅需兼顾，而针对病机则为治病之本也。

学生丙：本患系冠心病完全性房室传导阻滞和持久性心房颤动，属器质性病变，而人们常谓中医长于治疗功能性疾患，弦外之音是治器质性疾病则不行。本患之器质性疾患不可谓不重，而疗效又不可谓不佳，系偶然获效还是中医亦长于治器质性病变？

老师：器质性病变未有不以功能病变为表现的，然任何治疗又都是矫正、恢复或固护其功能。除外科外，可以说任何药物治疗都绝不是对脏器之器质病变作形态的改变。故若仅从疾病之一种粗型分类言，分器质性疾病和功能性疾病是可以的。然从治疗学论之，则断无旨在改变“器质” 从而祛其病变之治法。而一经将疾病治疗还原至这种本来面目时，中医对所谓器质性疾病一样具有确切的良效，也就成了不争的事实。