思辨解惑
学生甲：临床难就难在识证，而识证在很大程度上又赖正确的辨证方法。本例无论从发病学还是症状学看，似乎都属于温病，因此应当用卫气营血或三焦辨证法。而老师却直用六经辨证法取效，这其中必有着认识的玄机，也就是说选择六经辨证是由于掌握了该辨证法的某种特殊应用指征，而这个指征是什么呢？
老师：指征就是汤证辨证法。大家知道《伤寒论》虽以六经为纲辨析诸证，但落实到具体治法时，却是方随证出，即有是证，用是方。故有人认为《伤寒论》每出一方的条文，常是一个典型病案的凝练描述。这一描述具有普遍的适用性和指导意义。因而临床只要遇到条文所述症状，就可以径直投用该方，这就是汤证辨证法。本例寒颤发热，汗出恶心，呕逆，不欲饮食，与《伤寒论》第2 条 “太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓” 和第96 条 “伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕” 之经文若合符节，故照证施用桂枝汤和小柴胡汤不就是正用吗？
学生丙：汤证辨证看来确实是一种执简驭繁、效佳切用的方法。而简略的背后必然包涵着深刻的辨证机制，切用的后面也必然有着须要把握的运用原则。而按图索骥，照章遣方只是使用层面。了解其机制，掌握其原则，才是把握了其学术内涵。始终停留于使用层面，就会成为知其然不知其所以然的机械模仿者，而只有知晓其学术内涵才能准确地加以使用。是这样吗？
老师：能这么认识问题应该说是向仲景学术殿堂之门扉走近了一步。先师江尔逊十分重视《伤寒论》的读法，在常用汤证辨证法的同时，强调要读出条文背后的意思，认为这样才能有方时效其用，无方时会其神。本例之寒颤壮热，同少阳病小柴胡汤证之 “往来寒热”，从症状上讲虽不能等同，而其病机则是相同的，亦即病位都在半表半里，病机都是枢机不利，故同属少阳病，其寒颤壮热定时发于子夜即是明证。
子夜是阴阳交接的 “关节点”，而少阳是病情变化的 “关节点”，凡邪气出入进退均必经此，状如门户，故少阳谓之枢机。柯韵伯在例举大柴胡汤证案时提到：“病从外来者，当先治其外而后治其内，此屡经误下，半月余而柴胡证仍在，因其人不虚，故枢机有主而不为坏病，与小柴胡汤和之。” 说明只要 “枢机有主”（柴胡证在）不论十天半个月，也不论曾经误治否，均属少阳。本例壮热寒颤，呕逆恶心，虽迁延数日，却终如陈修园所说 “若见呕而发热……无阴邪变逆之患矣”。而这些复杂的机制是隐略于条文背后的，医者只需按照《伤寒论》第96 条寥寥数语所列症状即可处方。可见汤证辨证法表面是越过辨证环节而直效其用，实际仍暗循辨证法度而紧扣病机。准确的汤证辨证仍然是医者据经以洞察病理，验病而领悟经义后的理性选择。这就是汤证辨证 “拿来就用” 而效果佳良的根本原因。
学生丙：小柴胡汤为《伤寒论》最具代表性的方剂之一，主邪在半表半里。然邪既还未及入里而尚在 “半表半里”，其治则必如本例系邪从表入、病程不长之新病。那么，若刻守条文（当然除后世遵其精神的加减应用外），该方在病程甚长的一些疾病中有其原方照用的机会吗？
老师：这个问题其实是对汤证辨证是否真具普遍使用价值提出的质疑，是对问题深入思考后的追问。
从理论上讲，回答应该是肯定的。而从临床实际是否能加以证实呢？我于20 年前的一个科研课题，得出的是肯定的回答。
1991 年我完成了 “小柴胡汤‘但见一证’及相关问题的临床研究”。课题从2 万例门诊患者中系统观察了600 例具有少阳病 “七主证” 中两证以上，并概用小柴胡汤治疗的患者，结果令人吃惊，仅从一部分有过西医治疗历史，且从确诊之病例统计看，病种竟达22 种，涉及内科多系统和妇、儿、五官、传染病等科，其中病程1 年以上者达8 例。研究在证实了少阳病 “血弱气尽” 病机和其 “外主腠理，内主三焦” 疾病范围的基础上，明确了小柴胡汤证是少阳病的代表证型，而少阳病作为外感热病的一种类型，在伤寒六经病中不存在排位问题；少阳病不单是外感热病，更是病程长短不一、“所赅者广” 的一种疾病类型。因此，小柴胡汤完全按照条文所论（即汤证辨证）不仅对急证有着无可取代的应用价值，而且对一些慢性病亦有着广泛应用的机会。由于小柴胡汤系《伤寒论》最具代表性的方剂之一，其不拘于外感病而同样适用于慢性病的实践结论，从另一方面证明了采用汤证辨证法使用伤寒方具有普遍的实用意义。
学生甲：温病学有 “战汗” 之说，即在病邪留连时突然出现寒冷颤栗，继而大汗淋漓，随之病情好转。本例表现相似，但为什么颤栗汗出后病仍不解呢？
老师：本例临床表现与战汗粗看相似，其实完全不同。
首先，战汗一般只出现1 次，病即逐渐向愈，而本例每晚定时发作，已连续3 次，病呈加重之势。
其次，汗后表现不同。战汗后一般因热达腠开，阳气一时不足，难于敷布肌肤，故出现叶天士所谓之 “当肤冷一昼夜”，而本例寒颤后继之高热、大汗出。
最后，发生机制不同。战汗是邪气留连已久，而正气尚未虚衰，犹能奋起驱邪外出，正气驱邪，力透重围，正胜邪怯。而本例则为邪伤营卫之气，并犯少阳半表半里，正邪相争，枢机不利，正难胜邪，大有进袭阳明，甚至内陷三阴之势。所以，本患之颤栗汗出与战汗之颤栗汗出有着根本的区别。
学生：听老师这样分析，我对本病的认识逐渐深入，但仲景方是高精度的，而桂枝汤和小柴胡汤又可以说是《伤寒论》113 方的代表，您在运用时却从头到尾都加用了较大剂量的青蒿，请问老师的思路是怎样的？
老师：经方的特点是严谨、精确、高效，在很多情况下原方照用就够了。但临床情况千差万别，针对不同情况加减，不仅临床实际需要，仲景也是主张的。如第96 条在小柴胡汤证中即有 “或心中烦而不呕，或渴……” 等7 种或然情况，并在方药后注明每种情况的药味加减，即是明证。青蒿，味苦性寒，不仅直入肝胆二经，祛除少阳之邪，其特殊之浓郁芳香对避除秽浊独具良效。故雷少逸在《时病论》的清凉涤暑法中，即用青蒿加茯苓、白扁豆、滑石、通草、连翘等，以治暑温之发热汗出。本病虽非暑温，而秽浊之湿气蕴结于少阳，熏蒸于半表半里，为其基本病机，青蒿芳香避秽，清凉透达之功用最为对症。这其实是特效方加特效药的联合应用。