思辨解惑
学生甲：本病起于夏日劳作，初为暑伤耗气，而仅1 天时间即发展为津气欲脱，进而又迅速转化为亡阴亡阳证候，其内陷之速，病情之重，令人失措。是什么原因导致病情如此快速发展的呢？
老师：首先是所感受的暑热之邪太甚，加之患者正气素亏，又长期作劳，饥渴无度，耗伤津气，脾肺亏虚。脾土虚则肺金不充，正气虚则外邪易侵。故李东垣说：“暑热者夏之令也，人或受伤而为病。” 暑为阳邪，易伤津，壮火食气，易耗气，正气耗散不能固摄则津泄而汗出不止，津伤气虚，肺之化源告竭而喘息欲脱。此为《素问·热论篇》所谓“因于暑汗，烦则喘喝” 是也。这种嚣张之邪势作用于亏虚之躯体，犹铁骑踏击徒手，似洪水狂泻沙堤，岂不疾速呈现凶候。
学生乙：其病开始即大汗不止，危急时则全身冷汗淋漓，好转时首先汗出减少，向愈时则汗止喘停。说明 “汗” 与本证发生、发展、治疗、转归的全过程都密切相关，那么，当如何认识汗与暑的这种全程相关现象，或者说如何通过对汗的观测而把握暑温的病情和治疗呢？
老师：与暑证形影相随的汗出，于辨证论治的意义是多方面的。首先是排邪作用，即汗出是感受暑邪后机体对邪气进行清除的一种表现，故古有 “暑随汗解” 之说。正由于此，治暑一般是不着眼于止汗的，因为止汗则有敛邪之弊。同时，汗为暑邪蒸腾的表现，汗出情况在一定程度上反映着邪势的强弱，暑邪不去则汗必不止，因而在治疗时有 “治暑勿止汗” 之告诫。然而，机体在通过汗出以祛除暑邪的同时，也必然出现气随汗泄，津伤液耗的不良后果，进而导致气阴亏损，津气欲脱，亡阴亡阳等一系列严重证候。因此，对汗又不可熟视无睹，因为只有制止了汗出，才能防止气随汗泄后的危证。可见，从诊断上说，汗是暑温的一个具有重要辨证意义的伴见症；从病势上说，汗反映着疾病轻重进退，顺逆变化的态势；从治疗上说，汗不可专事收敛摄止，但却必须尽快通过清暑而求速止。因而，“汗” 是暑证可供观测的重要证候。
学生丙：关于暑温的治法，一般多用白虎加人参汤或《温热经纬》之王氏清暑益气汤类，在津气欲脱时亦多遣用生脉散加味治疗，尚未见用黄芪人参汤治暑温。查阅教科书与一些名家医案亦未见这种用法的记载。考黄芪人参汤系李东垣在其名著《脾胃论》中 “脾胃虚弱随时为病随病制方” 篇所制三方之一。该方主治名下所列30 余种主症均为 “庚大肠、辛肺金为热所乘而作”，它们的表现与暑温征象大相径庭，而在这里用之却如此有效，这其中的奥妙是什么呢？
老师：奥妙仍在李东垣书中。君不见东垣在论黄芪人参汤时开篇即谓 “夫脾胃虚弱，必上焦之气不足，遇夏天气热盛，损伤元气……” 这种 “脾胃一虚，肺气先绝”，复感暑热之邪的病机，不正是暑温病的病机吗？
学生甲：看来深入到病机层面进行思考，这种移用确实是很贴切的。但从黄芪人参汤平淡的药味组合看，似很难担当救治暑温津气欲脱危逆证重任的。而案例又无可辨驳地给予了肯定的回答，难道该方在组合上还真蕴含着奥秘吗？
老师：清代著名诗人袁枚曾有诗云：“但肯寻诗便有诗，灵犀一点是吾师，夕阳芳草寻常物，解用却为绝妙词。” 说明只有认真研究，活跃思维，才能体会先圣立方之真谛。所谓世无平淡之药，而有绝妙之方，唯平淡方显绝妙，唯绝妙而神奇也。该方用生脉散敛津固脱，加芪、术、草益元气以助之。在补气敛津以固根本时，充分考虑到了阴津赖阳气固摄，阳气赖阴津化生的阴阳生理互根关系；复加一组调理脾机之药以资化源；用少量黄柏以泻壮火，升麻辛甘升阳，加少量当归在大队补气药中以协调气血，全方在固脱留人时，全面对这种阴阳气血严重失调的危重证候从根本上进行了燮理，较之生脉散更全面和有力，较之参附汤更切合病机。因其着眼于根本，加之所选之药性味平和，临床证明不仅用治暑温危证，举凡暑温、津气两伤至津气欲脱之疾病阶段，均可加以使用。我临床数十年的经验证明，该方确有防危救脱之功，而无顾此失彼之弊，乃夏日治疗暑温之良方。
学生乙：老师在本案成功救治的过程中，推出了一个重要话题，即方剂的移用。而从古到今，大量方剂其实都是在 “扩大应用” 的情况下被使用着的。那么，这种 “移用” 的提出还有实际意义吗？
老师：方剂移用虽属方剂扩大应用，但不同于扩大应用。
第一，它具有专一性。“移用” 是径直将治甲病之方用治乙病。“移用” 时所针对的病症单一，且一般都全方照用。而 “扩大应用” 常非专一对应，亦多非完整用方。就是说，“移用” 是用某全方对其所主疾病外的某病或该病的某一证型，具有肯定的治疗作用。如本书之《半生折磨竟被一方解决》之用升阳益胃汤治疗久泻。
第二，具有创新性。“移用” 方之所治，一般都不同于文献记载该方所主病症，系通过另辟蹊径，于临床实践中找到的老方相对固定的新用处。其用法别于常规，其疗效优于常方，如本书《当为退黄第一方》所举之血府逐瘀汤治重症黄疸。
第三，具有深度同一性。即 “移用” 方所治病症与该方原主治病症表面看虽完全不同，而深层的病机却是相近，乃致相同的。如本书《千年磨一剑，确认高效方》中用仲景治阴阳毒之升麻鳖甲汤治狐惑病，即表面二病大相径庭，而深入研究皆为湿毒蕴恋，故移用之疗效卓著。
学生丙：看来方剂移用，不但是拓宽老方新用的重要途径，而且是临床思路的一种开启。因为它是从病机辨析时就开始了对方剂的 “求异” 搜寻。
老师：是的。正由于此，方剂移用法的成功运用，实质是在准确辨证论治的基础上，跳出传统遣方套路，在大范围内寻找到了新的优于原用方剂的新方。因而，它对临床疗效的提高，必然会大有裨益。
忆1982 年11 月，我治52 岁之罗姓男子，双侧肩部酸软钝痛，不能抬举后反，夜间常疼痛至醒，须起床坐行后再缓慢躺下，如此每夜达二三次，迁延已3 个月有余，痛苦不堪。虽经按摩，并服中药三痹汤、黄芪桂枝五物汤、活络效灵丹及中成药散风活络丸、疏风定痛丸等，症状减轻并不明显。本病系肩凝证当无疑义，问题是据证以治，全然无效。乃细审病机，确认其并未越肩凝证虚而感寒，络脉痹阻，气血凝滞之患。因此，寻找新的有效方药即成了夺取疗效的关键。此时《外科全生集》治阴疽的名方阳和汤跳入了眼帘。该方温补和阳、散寒通滞的功用不仅正切此病机，而且其全方所用7 种药，分之对本病均各有针对作用，合之其和阳而散阴，益血而络通之功，更非其已服过的任何一方所能相比。故全方遣用，3 剂痛大减，守方10 余剂痊愈。
荀子云：“凡人之患，蔽于一曲，而暗于大理。” 说明我们临床常存在的问题是，因思维局限而致视野狭窄，不知道从全面的道理中去寻找解决问题的办法。故方之移用，非为创举，仅为遵 “大理” 而发幽潜也。