思辨解惑
学生甲：我们年轻中医，很少见过这类外科疾病。因此，一见肿块疼痛只知道以疮疡痈疽论治，其住院期间的中医治疗也反映了这种情况。说实在的，该患者来诊时，我的思想也只是在黄连解毒汤、五神汤之类方剂中推求，直至看了老师的处方也还有些困惑不解。
老师：这很正常。理论知识本来就必须与临床经验结合，才能准确地辨证论治。何况你们从事大内科，对外科疾病有关著作原本就读得不多，临床更谈不上实际经验。因而，只知笼而统之地按 “炎症” 治疗。也就不奇怪了。只是来求中医诊治之患者，病情千奇百怪，远远不止于内科疾病，故了解一些其他科的知识非常必要，否则绝对会感到穷于应对。
学生甲：老师所说此点，我感触甚深。中医一坐上门诊，来诊者内、外、妇、儿、眼、耳、骨、肛各科患者均有。虽然稍大的医院也都分科，而这决不能弥补知识只限于内科的缺憾。因为当今社会疾病谱的改变，老年病的增多，多科疾病集于一身者常见，中医不分科的观念仍存，更何况存在大量如本例这样难定纯属内科抑或外科的患者。因此，没有内科以外各科的知识，是很难成为一名合格内科中医的。
老师：这使我想起了一个令我每一思及即感汗颜的患者。4 年前，一位中年男子来诊，云3 年前因左下肢外伤，缝合数十针后痊愈，而近1 年多来缝合口瘢痕色彩鲜红，痕体逐渐增粗，坚硬鼓挺，表面不平，瘙痒烧灼刺痛。视之，原缝针处向两侧伸出红条状瘢痕，若蟹足状，中心有蟹腹。我乍一看，嚇然而退，且茫然不知所措，乃推找西医外科。而患者早已若干次就诊于西医外科无效，仰赖中医之情溢于言表。不得已时，我请来本院老中医，他毫无推迟地把脉查舌，在望过瘢痕后，成竹在胸地说，这叫瘢痕疙瘩，亦称瘢痕瘤，古代文献有称 “肉龟疮” 者，赵炳南则将其称为 “锯痕症”，其发病之由为各类原因造成瘢痕后，或因禀赋异常，特异体质，或因余毒未尽，复受外邪侵入皮肤等导致气滞血瘀，热毒搏结所致。处以凉血地黄汤加味。服药10 剂后复诊，瘢痕减退2/3。又服20 剂，瘢痕消至正常。
有了这次令我深感差距的教训，我才涉猎了一些旁科书籍。而面对这例患者，我仍难明老师辨证论治的深层道理。古人云：十年能读出一个举人，而十年难学出一个太医。今天我再一次感知了这句话不仅是患者对医生的严求和社会对医者的景仰，更是无数先辈临床时在知识不济情况下的无奈慨叹。
学生乙：看来，流注不同于痈疽，更非普通疮肿。那么，它是怎样一种病证呢？
老师：此问题《医宗金鉴·外科心法要诀》作了极为简捷明了的论述。它用歌诀的形式将之表述为：“流注原有证数般，湿痰瘀风汗后寒，发无定处连肿漫，溃近骨节治难痊。此证本为脾胃弱，留结肌肉骨筋间。” 因此，我们可以据此认识：流注之病因为脾胃素虚，复感风寒瘀湿之邪；其病机为邪留结肌肉骨筋之间，致令气血不行；其表现为肿块发无定处，肿块又多痛肿而少红热，随处可生，或肿不明显，乃至完全不肿而疼痛却甚烈；其类型约有暑湿、湿痰、余毒、瘀血等4 类；其预后一般较好，而发于骨节及骨空处则难痊；其治疗总则在一个 “散” 字，疏达之、导散之、流通之、逐散之、温散之……
学生丙：可是，《医宗金鉴》治流注所举方剂中并无此败毒流气饮方，其方出于何处？用它的依据又是什么呢？
老师：本例患者诊时易被 “猫抓病性淋巴结炎” 的稀奇病名迷蒙视线，而遣方时则易被《中医外科学》教材或《医宗金鉴》等书对流注所列举的用方范围所束缚，因而，纵然正确地辨证为流注后，也感到无方可选。克服的办法只有一个：以不变应万变，拿起辨证论治这个法宝。它既已帮助我们拨开稀奇病名而认识了流注证候本质，循之再进必能准确辨证选方。本例虽为余毒流注，而并未出现该证常见的热甚毒甚之临床见症，相反以非该证特有的疼痛为主要表现。因此，上述书籍给该证开列之方对本案显然缺乏针对性。而王肯堂在《证治准绳·疡医卷》败毒流气饮条下所注诸症与本例却甚为相合。其云：“治流注初发，堆核硬痛不可忍者，宜用此药疏邪流气。” 短短 “疏邪流气” 四个字，却说明了其肿块及痛不可忍，乃因邪气结留经骨筋肉，气血不行。此病机与本例病机一致，因而，选择该方既缘于症状相近，更因于病机相合。
学生甲：刚才谈到有肿不明显，乃至完全不肿而疼痛甚剧的患者，这似乎是我见过的书上均未谈到过的问题，临床真有这样的病案吗？若真如此，还属于流注吗？
老师：流注剧痛而不肿者多也，这是因为流注的成因有多种。举凡饮食劳倦损伤脾胃，房室过度而劳损阴阳，营气不从而腠理不固，暴怒伤肝或郁结伤脾，痰湿流注或金伤血瘀，产后恶露而致血浊内停……凡此种种，皆可导致流注。而其基本病机又为上述某因素导致的气血凝滞。“凝” 则经脉不得舒展，“滞” 则经气不得流动，所谓不通则痛也。至于流注之有痛，有不痛，有虽痛不甚，有痛而剧烈者，又因其成因不同，或流注部位不同，或肿硬情况不同所致。如因寒邪所袭，经脉挛急，其痛必甚，或流注留结于筋骨之间者，其痛亦甚。而这类患者外观可能是仅微肿或完全不肿的。
2004 年9 月，我治一王姓患者，男，54 岁，右锁骨部疼痛断续发作数年。发时体位完全受限，其疼痛每剧烈至呻吟甚至叫喊，止痛药完全无济于事，只好局部注射麻醉药。脉迟，舌苔薄黄。我初诊时以五积散类不效，复改用乌头汤加味，其中炮附子用至40g，炙川乌10g，炙草乌8g，均先煎1 小时再下诸药，并加用乳香、没药等止痛药，同时局部贴止痛膏药。不料服后疼痛完全未见减轻。乃静心推求：固定部位疼痛多为寒凝或瘀滞，然瘀滞疼痛一般少见无此剧烈，因而其痛当属寒凝。然用大热峻烈之祛寒止痛剂完全无效，则又非寻常之寒痹。该证必为寒邪与痰湿纠结，流注经络。所谓 “流者流行，注者住也” 之流注证。乃以木香流气饮合阳和汤3 剂煎服，另以颠倒木金散（即木香、郁金各25g，共为细末），每服4g，每日3 次，白酒冲服。孰料服药当晚即安然入睡，次日疼痛大减。尤其值得一提者，持续之迟脉竟随之完全消失。药尽剂而愈。2 年后原症又有发作趋势，复配原方1 剂，药后豁然。
余如此详细地介绍这一形似游离其外，实确属乎其中之 “异类” 流注案，旨在说明疾病之奇，也许是永无穷尽的，而只要坚持辨证论治，必能拨开层层迷雾，逼近其本质。古人尝谓：“望龙光知古剑，觇宝气辨明珠。” 此穷究事物缘由之法，亦医者临床辨治之法也。