思辨解惑
学生甲：本例治验收效之神速，却如 “一拨” 般快，而这能重复吗？
老师：只要病证相同，完全可以重复。2007 年5 月15 日诊一曾姓男患者，71 岁，以胃脘冷、痛5 年来诊。云遇冷则剧，得温则适，一年四季以厚棉垫包裹脘部，便溏、腹鸣、消瘦。脉迟，舌苔白。诊为痰饮内伏、肝胃虚寒之胃脘痛。处以苓桂术甘汤合暖肝煎加胡芦巴，2 剂症减，7 剂诸症消失。5 月25 日陪妻来诊，大喜至敞开脘部说，多年护垫已完全甩掉了。
关于 “重复”，是久被一些人对中医提出质疑的问题之一。中医是辨证论治，所谓 “重复”，当然是在 “证” 指导下的用方的重复，而这种重复是历经千年至今仍在实践着的。如 “啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕之发热鼻鸣干呕” 之用桂枝汤；“口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕” 之用小柴胡汤。遵守这样的原则，是未有不能重复的。所谓不能重复，则多因于审证不确，或本身就是脱离了 “证” 的用方。
学生甲：先前讲到，对本例病案治疗的完全把握来自三点，请详细讲讲好吗？
老师：先讲对仲景学说的高度信赖。仲景著作为方书之圭臬，其条文论述为临床之准绳。他在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》里明确指出：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。” 对于痰饮的治疗原则，亦明确定为 “病痰饮者，当以温药和之。” 而用何方以 “和” 呢？又出了 “心下有痰饮……苓桂术甘汤主之” 的条文。这是对痰饮病辨证论治的完整论述。本案由强力劳工而渐消瘦，腹鸣与 “素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声” 甚为吻合，因此，遵之焉有不效之理。
学生乙：可患者的痼疾为脘冷，来诊主症为咳吐清痰，此二症仲景均并未提及。
老师：怎么未提及？在上述条文之间，不有 “夫心下有留饮，其人背寒冷如手大” 的条文吗？背冷脘冷，义理相同，所不同者，仅为痰饮留停之部位。至于咳吐清痰，篇中多处有 “久咳数岁”“吐涎沫”“多唾” 和 “自吐出水后” 等描述，均与咳吐清痰情况相近。余临证数十年间，凡遇上述见症，在排除了其他可能后，悉按痰饮论治，多能应手取效。
学生丙：还有一个问题，即是对治疗经历的分析。其治虽历10 年之久，遍用扶阳、祛寒、理中、破滞、益气、和中诸法，而唯独从未使用温化痰饮之治。在分析了上述治疗经历后，明确认定诸法均无效的情况下，本法更有可能生效，是这样吗？
老师：诸法治疗无效，反映了遣方时对它们代表的那么多病机的诊断其实均是误诊，而它却客观上用药物诊断法帮助一一排除了病变的多种可能。因而，撇开了这种种误诊，复又有仲景明示和自身临床经验支持，也就有了完全的把握。
学生甲：方才提到 “凡遇上述见症，在排除了其他可能后，悉按痰饮论治”，说明有些局部冰凉感也可能不属痰饮，而当另行论治。
老师：正是如此。痰饮成因，非止一端，有由脾阳不运，有由肺失通调，亦有由肾虚不能主水者等，加之水停部位的不同，故表现多端、治法各异。而与之相反，亦有他病局部冰冷而貌似痰饮者。如1982 年治一中年妇女，因家事郁怒忧思，嗳气频频，心烦易怒，纳呆腹胀。因家境贫寒，未及治疗，继而开始头部发凉。初时如凉风轻拂头面，继之需毛巾裹护，渐至全身怕冷，虽盛夏亦不敢开窗。棉袍厚帽裹戴，蜗居于室。六脉弦细，舌淡红少津。诊为思虑伤脾、肝郁气滞之郁证，以逍遥散加绿萼梅、玫瑰花等数剂而愈。
学生乙：本文标题即 “怪证有时只需轻轻一拨”，这在治疗 “怪证” 时有特殊意义吗？
老师：所谓 “怪证”，乃言其症状罕见或表现怪异，属疑难病之一部分。怪证临床少遇，而 “一拨” 即愈者却多。此特点当为医人所悉晓，故特用之以作篇名。
如10 年前治一杨姓男子，前阴不时随排气发出声响已近4 年。初时不甚，仅隐隐感觉，因无大碍且羞于启齿而未就医。不意近半年来发作次数日频，声响越来越大，不得已而来诊治。细询得知4 年前曾大病一次，虽经治愈，而自此体质大衰。自汗气短，睡眠不实，每多感冒，二便尚调而矢气较多。目前前阴排气发出声响，静时约半小时即出现1次，断续作响，状如矢气，不臭，而邻坐之人可闻其声。面少华，脉虚大，舌质淡红，薄白苔。
细思此病，与《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“胃气下泄，阴吹而正喧” 之症相似。所不同者，彼出阴道，此出阴茎。先贤余听鸿等早有男子阴吹之治验，故证属阴吹。该病之病机，《金匮要略》明确为“谷气之实”，一般多将之阐释为胃肠燥结，腑气不畅，以致浊气下泄，治法悉宗仲景用膏发煎。而此患并无腑实证象，相反呈一派气虚之象。考阴吹多发生于生育后之妇女，也说明气血亏虚乃为其重要之发病基础。故断为中气亏虚，摄纳无权，浊气下泄之阴吹证。处以补中益气汤加枳壳、绿萼梅、凌霄花。服药3 剂，阴吹次数及声响均十减其八，再服2 剂痊愈。可见，所谓 “怪证”，实指症状表现之奇异罕见，并不意味着难治或不治。而言只需 “一拨” 者，乃言其治疗之易。
学生丙：那么，当怎样 “拨” 和 “拨” 哪里呢？
老师：撇开症状，亦即不被奇异罕见之现象遮蔽眼目，全力寻找病机，一经确认病机后，直击病机。
提出其治疗有时只需轻轻一拨，有两层意思：其一，既称 “怪证”，则平时必然少见，有的医生或许平生不遇，因而常常可能望而生畏。但只要冷静思考，深入辨析，看似难之又难的问题或许只通过简单治疗即可取效。这里意在提醒医者，必须克服盲目和畏难。其二，则是多数“怪证” 的症状均较单一，只要找准病机，取效之易，常在一二剂药。疗效之获取，如拨动机器某键盘即可获得信息般的简单快捷。说明怪证治疗并非神秘莫测和复杂难驭。因而，所提轻轻一拨，是临床治疗之感悟，也是对同行治疗怪证之信心支持和方法提示。